开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表.doc

《开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表单位名称__________________申请日期年月日开封市社会医疗保险中心印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请医疗机构协议管理的意向。五、最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。六、医疗机构向医疗保险经办机构提交本申请时，要附以下材料：1、申请定点服务书面申请书；2、有效期内的《医疗机构执业许可证》副

2、本原件及正、副本复印件，组织机构代码证原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。3、县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师(包括助理执业医师，至少2名且医师中至少有一名主治医师以上职称)、执业护士(至少2名)、执业药师等的注册证明相关材料原件及复印件;经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。4、医疗机构房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件;业务用房面积不低于100平方米。5、证明药品、医用材料进

3、货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件。6、近1年内(不足1年的自开办之日算起)无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。7、已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务项目中医保目录内的占比达到统筹地区所规定比例的证明材料;提供前1—3年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用)。8、社会保险行政部门规定的其他材料。9、与职工签订劳动合同及参加各项社会保险证明。七、申请表一式二份，、医疗保险经办机构和零售药店各一份。单位名称单位邮编地址所

4、有制机构机构医院形式类别代码等级医疗机构医保管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行帐号高级职称中级职称初级职称小计医生卫生护士技术人员医技人员构成其他人员合计科室床位数科室床位数科室床位数科室设置及病床数申请（申请单位印章）内法人代表签字：_____________容年月日开封市社会医（印章）疗保险中心审查意见年月日医疗仪器设备清单单位：（章）序号设备名称型号单位数量12345678910111213141516医疗机构业务收支和医疗服务量情况说明表项目名称20_____年度1、业务收入(万元)其中：门诊收入(万元)上一住院收入(万元)年度总收支情况(

5、万元)业务收支2、门诊总人次和服次均门诊诊疗费(元)务量3、出院总人次情况平均住院天数次均住院医疗费(元)日均住院医疗费(元)