右美托咪啶在无痛内镜下逆行胰胆管造影中临床应用

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1、右美托咪啶在无痛内镜下逆行胰胆管造影中临床应用　　内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是近年发展起来的一种检查和治疗技术，因其微创或无创、效果良好，在胆胰疾病的诊治中应用越来越广泛。但ERCP诊疗操作置管深、时间长，患者较为痛苦甚至不能耐受，传统的麻醉方法：静注地西泮（安定）5mg、东莨菪碱10mg、哌替啶（杜冷丁）25mg，无法做到充分的镇静镇痛，无法完成精细操作。右美托咪啶（Dex）是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，是美托咪啶的右旋异构体，也是一种高选择性、高特异性α2肾上腺受体激动剂，其独特的受体活性和药学特性，使之具有

2、对呼吸几乎无抑制的特性[1]。由于右美托咪啶具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用，且无呼吸抑制，因此我科自2011年来应用右美托咪啶于无痛内镜下逆行胰胆管造影中，取得良好的临床效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料我院内镜中心2012年1～12月，选取需行内镜下逆行胰胆管造影检查患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，年龄50～65岁，体重45～70kg，无明显严重心肺疾病及肝肾功能障碍患者。随机分成两组，D组为右美托咪啶组，C组为传统麻醉组：静注地西泮（安定）5mg、东莨菪碱104mg、哌替啶（杜冷丁）25mg。两组的年龄、性别比

3、例、体重及检查时间差异无统计学意义。。1.2方法术前禁食8h，禁饮4h，开放上肢静脉，静滴复方乳酸钠10mL/Kg/h。俯卧位，左侧前胸部垫起约30°，使头颈部呈左侧卧位以方便胃镜置入。所有患者鼻导管吸氧4L/min。D组：注射泵静注负荷量0.5μg/Kg右美托咪啶（以生理盐水稀释成10mL），注射时间为10min，继以1μg/Kg/h速度继续泵入，在负荷量右美托咪啶注射完毕5min后，由内镜医生行内镜下逆行胰胆管造影检查，直至检查结束停药。C组静注地西泮（安定）5mg、东莨菪碱10mg、哌替啶（杜冷丁）25mg，静注后5m

4、in行内镜下逆行胰胆管造影检查，术中如出现体动反应，则静注地西泮5mg、哌替啶25mg。操作过程中如血压下降>30%，静注麻黄碱5～10mg。若心率95%，各时点的差异无显著性；与注药前T0比，D组T1-5各时点的SBP、DBP及HR呈下降趋势，在T3和T5两个时点上升至T0左右；与T0比，C组T1时点的SBP、DBP及HR呈下降趋势，T2-5各时点的SBP、DBP及HR呈升高趋势，以T3和T5尤为显著；与C组比，D组SBP在T3、T4和T6明显降低，DBP在T3和T6明显降低，HR在T3、T5和T6明显减慢。与T0比，T1

5、-5各时点D组患者OAA/S镇静评分下降，在T3和T5达到高点。与T0比，T1时点C组患者OAA/S镇静评分下降，在T1-5各时点上升至T0左右。43讨论ERCP需经口置入胃镜并达十二指肠，经十二指肠大乳头进入胆总管进行操作。因此其刺激强度较单纯胃镜要大，而且胆总管周围迷走神经丰富，受到刺激后易对心血管系统产生影响[2]。ERCP检查的传统麻醉方法是静注地西泮（安定）5mg、东莨菪碱10mg、哌替啶（杜冷丁）25mg。因镇静镇痛不全操作过程中患者较为痛苦，如发生剧烈的恶心、呕吐会影响切开、取石及置入胆管支架等精细操作。右美托

6、咪啶作用于α1、α2两种肾上腺受体，它对α1受体和α1受体的亲和力之比约为1300～1620∶1（可乐定为39～200∶1）是高选择性、高特异α2肾上腺素能受体激动剂[3]，其通过位于交感神经末梢的突触前膜α2肾上腺素能受体的兴奋，可抑制去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导。中枢神经系统的α2激动剂可使突触后膜激活，降低交感神经活性，从而降低BP和HR，具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂量及其他镇静药物用量等作用。右美托咪即使在高浓度仍具有镇痛、镇静、抗焦虑并且不抑制呼吸的功能，这点比典型的镇静药物（如异丙酚

7、）、短效阿片类药物、氯胺酮和咪达唑仑更有优势。4右美托咪啶对血流动力学的影响取决于它对中枢还是外周的α2受体的作用占优势。快速注射Dex的初始反应是分布于血管平滑肌上的外周α2受体兴奋，结果是血管收缩，血压短暂升高，由于中枢去交感作用很快占优势，接着出现血压下降和心率减慢[4]。因此，为了减轻对患者心率血压的影响，我们采用负荷量0.5μg/Kg的Dex，泵注时间为10min，继之泵入1μg/Kg/h，观察到在内镜下逆行胰胆管造影检查过程中患者的血流动力学更为平稳。相对于传统麻醉方法，右美托咪啶组患者对ERCP检查的操作有良好

8、的耐受性，疼痛明显减轻，镇静效果好，对检查的满意度高，而呼吸无影响，恶心呕吐少，因疼痛、腹胀不适导致的体动发生率低，检查中的配合性高。总之，右美托咪啶是高选择性、高特异性α2肾上腺受体激动剂，具有良好的清醒镇静镇痛作用，应用于内镜下逆行胰胆管造影检查，血流动力学稳定，对呼吸影响轻微，不良反