附件2： 调查表（表1-表7）

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1、附件2：调查表（表1-表7）表1碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表调查人：调查日期：年月日省（区、市）地（市、州）监测县信息1、县（市、区、旗）名称：__________；县代码：__________2、国家级贫困县：是、否3、县的地理类型（填数字）_1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：_________公里5、县人口总数：__________万；本县非农业人口数：_________万　　本县农业人口数：_________万6、本县上一年度总GDP：__________万7、本县上一年度人均可支配收入：__________万监测乡信息1、乡（镇、街道）名称：；乡代码

2、：2、采样小学名称3、乡的地理类型（填数字）_1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：_________公里5、乡人口总数：__________万；6、本乡上一年度总GDP：__________万7、本乡上一年度人均可支配收入：__________万表2碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表调查人：调查日期：年月日省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）__________乡（镇、街道）村（居委会）学校一、基本信息1、姓名：学生编号：2、性别：3、年龄：4、身份证号码：5、家庭住址：二、查体6、甲状腺检查：左宽：右宽：左长：左厚：右长：右厚：三、实验室检查7、尿样编号：尿碘

3、：尿样检测单位：检测人：8、盐样编号：盐碘：盐样检测单位：检测人：表3碘缺乏病监测孕妇个案表省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）一、基本信息盐样编号：尿样编号：1、孕妇姓名：孕妇编号：2、甲状腺病史：有，无；确诊的甲状腺疾病名称：_________3、孕期：4、年龄：5、身份证号：6、家庭住址：7、一年内是否服用过碘制剂：是，否；制剂名称、剂量：调查人：调查日期：年月日二、实验室检测8、尿碘：检测人：检测日期：9、盐碘：检测人：检测日期：表４新生儿甲低筛查TSH结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）母亲姓名身份证号年龄生产方式婴儿出生天数新生儿性别采样部位*

4、TSH注：采样部位（填数字）：1=足跟血，2=脐带血生产方式（填数字）：1=自然产，2=剖腹产收集人：，联系电话：调查单位（盖章）：，调查时间：年月日表５甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）名母亲姓名年龄身份证号码生产方式新生儿性别出生天数FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人：，联系电话：，调查单位（盖章）：调查时间：年月日表６孕妇甲功和抗体检测结果省（区、市）地（市、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）名孕妇姓名年龄孕期（周）住址是否有甲状腺疾病身份证号码FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab无有（诊断

5、名称）调查人：，联系电话：，调查单位（盖章）：调查时间：年月日表7碘缺乏病高危地区疑似地方性克汀病调查登记表省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村(居委会)村民小组村（居委会）人口数人；村所在乡（镇、街道办事处）人口数人。编号姓名性别出生日期民族家长姓名甲肿傻笑聋哑肢体痉挛矮小瘫痪步态姿态异常眼距宽斜视塌鼻梁粘肿是否上学其他补碘措施种类时间填表说明：1．民族：汉族填1，藏族填2，维吾尔族填3，回族填4，其他民族填5。2．甲肿：填“0度，Ⅰ度，Ⅱ度”；其他指标：如果阳性“√”，阴性“×”。3．据实填写其他补碘措施的名称、种类、时间等。填表人：，审核者：，调查单位（盖章）：

6、，填表日期：年月日