子宫腺肌瘤并胎盘早剥1例和其超声漏诊研究

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1、子宫腺肌瘤并胎盘早剥1例和其超声漏诊研究　　摘要：2013年5月接诊1例子宫腺肌瘤并胎盘早剥、胎盘边缘血肿形成的患者，超声发生漏诊、误诊，值得重视。关键词：胎盘早剥；漏诊分析1临床资料患者女，41岁，因”停经伴间断少量不规则阴道出血6月余，再发伴下腹胀痛20h”入院。患者未行避孕措施，于6月余前停经伴间断少量阴道出血，自以为是月经，至2个月后感觉有胎动，才知已孕，但未行任何检查，因20h前再次出现阴道出血伴下腹胀痛而入院。平素健康状况良好。无外伤史；无特殊疾病史；无经量过多（少）、痛经史；曾孕足月剖宫产1胎，人工流

2、产3胎，现孕第5胎；无烟酒嗜好及毒品接触史；无特殊家族史。入院时超声表现：①胎儿回声无明显异常。②胎盘附着于宫体前壁中上段，实质回声欠均匀，未见局限性增厚，绒毛膜板平滑，胎盘右下缘见一大小约133mm×47mm×104mm高回声区，形态规则，边界清晰，内部回声极不均匀，向宫腔下段突出，下缘距宫颈内口约11mm。③羊水量、透声正常。④子宫肌壁回声欠均匀，后壁近宫底部见大小约355mm×20mm的等回声区，形态规则，边界不清晰，内部回声不均匀。⑤CDFI：胎盘右下缘高回声区与胎盘相连处见稀疏星点状血流信号，内部未见血流

3、信号；后壁宫底部等回声区周边及内部可见散在斑点状血流信号。超声提示：①中孕、单活胎。②胎盘下缘实性包块低置状态：血管瘤？粘膜下肌瘤？③子宫肌壁实性包块：子宫肌瘤？入院后因血色素进行性下降，贫血貌明显加重而复查彩超，提示子宫前壁上段胎盘与子宫肌壁间有不规则带状无回声，且胎盘右下缘实性包块明显增大，约159mm×54mm×126mm，故考虑为隐形胎盘早剥并胎盘边缘血肿。临床行剖腹取胎术+子宫肌瘤剔除术，将取出物送病检。术后诊断：①孕5产1孕6月余剖宫取出一活女婴。②胎盘早剥。③失血性贫血。④子宫腺肌瘤。⑤子宫胎盘部分卒

4、中。⑥疤痕子宫。2讨论胎盘早剥是妊娠晚期较为少见的产科急诊之一，在我国的发病率为0.46%～2.1%[1]。围生儿死亡率大于20%～35%[2]。重型胎盘早剥一旦确诊，必须及时剖宫产，终止妊娠[3]。目前诊断胎盘早剥的首选方法是超声，但由于其声像图表现极其复杂，加之仪器分辨率及医师诊断水平等因素的局限，难免出现误诊。5本例胎盘早剥初始漏诊原因是：①既往病史不支持。患者无重度妊娠高血压、慢性高血压、糖尿病、腹部外伤、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间卧位等易患病史。分析本例发病可能与患者高龄、多次行人工流产

5、及肌壁占位性病变（腺肌瘤）等有关。②发病时间不太支持。本例为中孕期，而胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症，孕中期较为少见。③声像图表现不太典型。如胎盘增厚、胎盘胎儿面突向羊膜腔、胎盘内回声紊乱（强回声、低回声或无回声交杂出现）、羊水内透声差（见细密光点）、胎心加快不规则等表现均无。④病情轻重变化。初始超声没有发现胎盘后出血征象，可能因为出血量太少显示不清（也不能完全排除操作者忽略了此细微表现）。⑤胎盘基底部血流信号是否缺如，观察欠仔细。胎盘下缘血肿的误诊原因：①因为血肿多呈不规则状，而本例表现为形态规则，边界清晰

6、，外形与血管瘤等赘生物相似。②因为其周边及内部无血流信号这一重要信息没有得到肯定。5超声诊断胎盘早剥要注意以下几点：①注意询问病史。对具有上述疾病的孕妇要高度警惕此病，重点加强对胎盘的扫查。②要熟悉轻重类型的声像图特点，了解其发病机制及各种不同的声像图表现。据张爱青等将声像图表现分为：混合型、团块型、胎盘增厚型、积液型4型，可以避免许多不典型的胎盘早剥的漏诊。③胎盘位于后壁，血肿面积较小时因腹部厚度的影响及胎儿的遮挡易被漏诊。但部分小面积胎盘早剥，超声仅表现胎盘略厚，未能提示更多信息，一般预后良好。④当超声检查无阳

7、性发现或不能肯定诊断时.亦不能盲目排除胎盘早剥的可能性。在不影响母子安全的前提下，可动态观察。当只有胎盘剥离而无胎盘后血肿的时候，超声显像有可能是正常。⑤严密观察胎盘基底部的彩色多普勒变化。彩色多普勒显示剥离部位胎盘基底部血流缺失，是早期诊断胎盘早剥的重要声像表现。胎盘早剥要与以下疾病相甄别：①前置胎盘。本病也表现为孕妇少量阴道流血，但不伴腹痛，亦无其他全身性疾病。宫颈内口的团块无血流多考虑为胎盘早剥，有血流多为胎盘前置。②胎盘后血窦及后静脉丛。本病积液型应与胎盘静脉窦及后静脉丛鉴别。后者无腹痛病史，且子宫肌壁与胎

8、盘间无挤压征象，复查超声多无明显变化。③胎盘后子宫肌瘤。胎盘后子宫肌瘤多呈边界清晰、形态规则的低回声区，彩色多普勒显示其内部及周边有血流信号。④胎盘绒毛膜血管瘤。表现为胎盘边缘或内部见低或囊实性混合性肿块回声，有球体感，内部可见血流信号，瘤体大者可伴有胎儿水肿。。综上所述，超声是诊断胎盘早剥的重要依据。要提高超声诊断符合率，关键在于提高超声医师对本病的临床症