员工意外伤害事故报告表

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1、员工意外伤害事故报告表员工意外伤害事故报告表员工姓名所在部门事故时间填表日期身份证号码受伤部位医治医院是否住院□是□否受伤害经过简述受伤害经过简述（****年**月**日**时**分、地点及经过、受伤部位及病情），可附页，须受伤员工本人签字确认：部门意见是否工伤：□是□否其他说明（附调查报告）：签字/日期：工程管理部意见受伤害员工为分公司、工程部、项目部员工的需填写此项，处理意见：签字/日期：分管领导意见签字/日期：人力资源部意见签字/日期：总经理意见签字/日期：备注员工意外伤害事故报告表填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2

2、、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。3、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。4、部门意见栏，部门负责人应签署是否同意向劳动局申请工伤，所填情况是否属实，并签字确认。同时提交下列材料（一）受伤害员的身份证（复印件）；（二）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件；（三）属于下列情况应提供相关的证明材料；（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由

3、于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。