最新护理文书书写规范及要求教学讲义ppt课件.ppt

《最新护理文书书写规范及要求教学讲义ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文书书写规范及要求护理文书更改目的把时间还给护士把护士还给病人节约护士书写时间提高基础护理质量新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。每页版面修改次数不超过两处，每处不超过俩字，否则由原来笔迹者重抄。5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6

2、．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。如：20:18特殊护理记录单血液透析护理记录单书写内容及要求1.1血液透析记录单应用于所有血液透析患者。1.2楣栏内容按照患者真实情况填写。科室、病人姓名、性别、年龄、日期、住院号、诊断、透析次数、床号由护士在透析前填好。1.3病人体重栏由护士根据病人实际体重填写，体重精确到0.1kg。1.4病人情况中水肿、心力衰竭和出血倾向进行勾选，特殊情况在其他栏进行描述。透析方式、透析时间、抗凝方法遵医嘱填写。1.5病人上机后常规每小时测量1次血压、脉搏，记录机温、静脉压、跨膜压、超滤量、肝素用量、钠浓度

3、等。1.6透析中病情变化、突发状况和临时用药等护士可直接记录在备注栏内并签名。1.7内瘘穿刺项和下机拔针项进行勾选并签名，若有机器故障标明机型、机号，详细描述原因。二、体温单填画要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术

4、后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。3.42℃-40℃之间的记录：应当用红色笔在42℃-40℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。如：内（外）1（4）死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4.新入院体温正常的患者每天

5、测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表

6、示，两次体温之间用蓝线相连。5.1.2超过38.5℃物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。继续采取相应的措施体温不升，低于35℃者，在34-35℃处用蓝黑笔纵向书写“不升”。（应有相应的护理措施）患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。脉搏、心率曲线的绘

7、制脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连使用呼吸机者，呼吸应以表示，相邻两次呼吸用蓝直线相连如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。血压曲线的绘制收缩压“∧”、舒张压“∨