最新临床护理文书书写规范教学讲义PPT课件.ppt

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1、临床护理文书书写规范护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。8/3/20212二、护理文书的重要性⒈作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；■护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；护理文书的重要性■即是医

2、生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；■病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。8/3/20213使用表格式护理文书的目的■减轻临床护士书写护理文书负担。■护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。■密切护患关系，提高护理质量。8/3/20217五、书写内容㈠体温单1.眉栏部分姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号一、体温单■体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生

3、命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。8/3/20218体温单记录内容●眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号●日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数●体温、脉搏、呼吸●血压、出入量、大便次数、小便次数、、体重、身高、页码等。8/3/20219■日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。■住院天数自入院当日开始计数，直至出院。■手术后天数自手术次日开始计数，连续

4、书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。记录要求及格式8/3/202110■用红笔在40～42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。■体温以蓝“×”表示腋温；蓝“●”表示口温；蓝“○”表示肛温。。。■物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。8/3/202111■患者体温

5、不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。■一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸；新入院病人每日测量2次，连续3天；腋温37.1℃～38.5℃每日测4次，腋温≥38.6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。8/3/202112■脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。■呼

6、吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。.8/3/202113■患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。■尿失禁用“※”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。单位为次/日或ml/日。8/3/202114■入院当天应有血压、身高、体重记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少

7、一次。无法称体重者，首次填写“平车”、之后填写“卧床”，出入量按医嘱要求记录。■空白栏可作为需观察增加内容和项目。■体温单满页打印。8/3/202115医嘱单■医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。■医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。8/3/202116■医嘱种类●长期医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后失效。●临时医嘱有效期在24小时以内，一般只执行一次

8、。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。●备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。②临时备用医嘱（SOS），医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。8/3/202117医嘱执行记录书写要求■所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护士站后有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍须医生及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。■