护理文书书写规范及要求最新版 ppt课件

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1、护理文书书写规范16-Sep-21临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一概念护理文书包括体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评

2、价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。护理文书的作用5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用三基本要求基本要求客观真实准确及时规范5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/

3、实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

4、（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。修改要求确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他存在问题客观真实准确及时规范完整性？真实性？准确性？及时性？书写的具体要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏

5、项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。一般项目栏日期手术天数住院天数日期住院第一日填写格式为---年---月---日（例如：2007-05-01)其余6天，只填写日期填写-----日遇到新的月份和新加页填写月-----日（03-26）遇到新的年度，写年----月-----日手术天数手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录

6、区。体温单填写说明（1）40℃－42℃之间的记录：红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下。（5）物理降温30分钟测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少

7、测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体温测量的频次患者外出或请假后的表示方法：如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分