最新慢性肾衰患者甲旁亢的治疗幻灯片.ppt

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1、慢性肾衰患者甲旁亢的治疗发病机理(1)CRF(GFR<50ml/min)肾排泄功能↓肾内分泌功能↓1-α羟化酶↓血磷↑1,25(OH)2D3合成↓肠钙吸收↓低钙血症软组织钙化PTH分泌↑钙调定点上移继发甲旁亢(PTH↑↑)骨吸收↑肾性骨病发病机理(2)CRF低钙血症高磷血症1,25(OH)2D3↓PTH产生↑钙调定点上移甲状旁腺细胞增殖钙敏感受体下降甲状旁腺VDR数目↓PTH受体基因表达下降甲旁亢(PTH↑↑)骨对PTH的抵抗肾性骨病甲旁亢治疗原则1.降低血磷☆限制磷摄入(800mg/d)☆使用磷结合剂：醋酸钙、碳酸钙、铝制剂、R

2、enagel。1.碳酸钙2.醋酸钙40%40%3.柠檬酸钙32%4.磷酸钙21%27%5.乳酸钙16%13%9%31%30%6.葡萄糖酸钙9999999997699999999999999各种钙盐含元素钙%各种钙盐吸收率比较1.碳酸钙，2.磷酸钙乳酸钙，3.牛奶，4.柠檬酸钙，5.葡萄糖酸钙甲旁亢治疗原则☆增加磷清除：充分透析：高通量透析、延长透析、大面积透析器。甲旁亢治疗原则1.降低血磷2.纠正低血钙3.1,25(OH)2D3的应用4.甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加自体移

3、植适用：A.经药物治疗不能控制的有严重进展症状B.甲状腺增生过大或结节增生C.用药过程中出现顽固高钙血症、转移性钙化甲旁亢治疗原则1.降低血磷2.纠正低血钙3.1,25(OH)2D3的应用4.甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加自体移植适用：A.经药物治疗不能控制的有严重进展症状B.甲状腺增生过大或结节增生C.用药过程中出现顽固高钙血症、转移性钙化甲旁亢治疗原则1,25(OH)2D3的应用一、1,25(OH)2D3的作用机理☆、直接作用：直接作用于甲状旁腺、降低PTH基因的转录、

4、减少甲状旁腺细胞增殖、抑制PTH的合成与分泌;增加甲状旁腺VDR数目、增加甲状旁腺对钙的敏感性、恢复钙调定点正常。间接作用：促进小肠对钙的吸收、提高血钙水平，反馈抑制PTH的分泌。甲旁亢治疗原则二、1,25(OH)2D3的使用方法☆、小剂量口服维持适应症：●GFR<40-60ml/min●PTH>正常上限的3倍(>150-200pg/ml)●血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)、血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)用量：0.25-0.5μg/d甲旁亢治疗原则监测：●iPTH水平：每

5、1-2个月检查一次●iPTH≤200pg/ml、减少原剂量的50-25%，根据iPTH水平调整剂量。当iPTH≤200pg/ml并且维持在一稳定水平后，保持1,25(OH)2D3合适剂量的应用，每3个月复查iPTH。如iPTH水平不下降，则增加原剂量的50%，2-3个月后iPTH仍无下降，可继续加大剂或行冲击治疗。●血Ca、P：每0.5-1个月捡测一次，如改变用药剂量应加强鉴则。甲旁亢治疗原则☆囗服冲击疗法适应症：●iPTH>正常上限6-10倍(>300-500pg/ml)或小剂量维持口服无效●血P<5.5-6mg/dl血Ca<9

6、-10.5mg/dl用法与用量：每周给药2次，剂量根据iPTH水平定。●iPTH>正常上限6-10倍，每次1-2μg●iPTH>正常上限10-20倍，每次2-4μg●iPTH>正常上限20倍，每次4-6μg甲旁亢治疗原则☆口服冲击治疗鉴测：冲击治疗期间，每月复查血Ca、P、iPTH●如iPTH水平无明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加50%●iPTH降到≤200pg/ml，1,25(OH)2D3的剂量减少50-25%，根据iPTH水平调整用量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持iPTH≤200pg/ml●当iPTH

7、≤200pg/ml并维持在一稳定水平，每3个月复查血Ca、P、iPTH。甲旁亢治疗原则☆口服冲击治疗注意事项：●顽固性症状或iPTH>300pg/ml时，要及时用冲击治疗●甲状旁腺增生过大或结节增生时，首选局部酒精注射或手术治疗甲旁亢治疗原则☆静脉注射疗法适应症：●iPTH>正常上限6-20倍(>300-500pg/ml)或小剂量维持口服无效●血P<5.5-6mg/dl血Ca<9-10.5mg/dl用法与用量：iPTH>正常上限6-10倍，1-2μg/HD。iPTH>正常上限6-20倍，2-4μg/HD。甲旁亢治疗原则静脉注射疗法

8、鉴测：同口服冲击疗法。甲旁亢治疗原则三、1,25(OH)2D3治疗继发甲旁亢目标值为避免高钙血症及转移性钙化的发生，建议目标值：●iPTH：维持正常高限的2-3倍(100-200pg/ml●血Ca：<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmo