最新心外科非计划再手术根因分析ppt课件.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，

2、边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅心外科非计划再手术根因分析20

3、07二尖瓣置换术后出血再手术根因分析目录一、成立RCA工作小组二、还原事件经过三、确认问题四、列出直接原因（近端原因）五、确认根本原因六、制订整改计划第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段1二尖瓣置换术后出血再手术根因分析一、成立二尖瓣置换术后出血再手术根因分析工作小组2二尖瓣置换术后出血再手术根因分析患者罗运细，男，48岁，因活动后胸闷、气促2个月于2015年6月7日入院。入院后患者完善术前检查，明确诊断：二尖瓣重度狭窄，心功能II级。遂于2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，

4、术后发现心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，于6月12日10:00左右入手术室行全麻下开胸止血术。6二尖瓣置换术后出血再手术根因分析三、确认问题7二尖瓣置换术后出血再手术根因分析决定调查时间点：经过小组初步调阅该病人病历，决定以2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，2015年6月12日发现术后心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，作为事件调查重点，并且把问题定义为：主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后出血（简称：二尖瓣置换术后出血）。8二尖瓣置换术后出

5、血再手术根因分析9什么问题What何处发生Where何时发生When如何发生How何种程度Extent主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后出血手术室2015.06.11,9:00患者在全麻下行双瓣置换+三尖瓣成形术。国际化标准比值1.1~1.4ICU病房2015.06.12,9:00患者心包纵膈引流量仍较多，ICU请示心脏大血管外科主刀医生查房。心包纵膈引流量>100ml/h持续近5h没有减少趋势ICU病房2015.06.12,9:15心外科主刀医生查房后考虑活动性出血，即通知行二次开胸止血术。手术

6、室2015.06.12,10:00术中发现胸前弥漫性渗血，无明显活动性出血点，电凝电灼结合渗血多之处丝线结扎止血。二尖瓣置换术后出血再手术根因分析四、列出直接原因（近端原因）10二尖瓣置换术后出血再手术根因分析结果：找出近端原因主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后发生脑梗（简称：二尖瓣置换术后出血）原因之一为出现病情变化未及时评估（包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）；原因之二为经管医师对凝血功能结果重视不够（国际化标准比值INR1.5~2.5为正常，该患者为1.

7、1~1.4，一般服药后为2~3合理）；原因之三为华法林用药剂量未及时调整；用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图）11二尖瓣置换术后出血再手术根因分析二尖瓣置换术后出血再手术根因分析12二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生病人因素医生因素工作因素教育训练因素工作状况因素存在血管病变存在基础疾病肝功能差血液疾病，国际化标准比值低于正常值情绪波动大存在个体差异，对华法林药物不敏感没有严格按手术操作规范及流程执行关胸止血不彻底工作压力大人力资源不足教育培训不到位对技术操作规范流程没有熟练掌握相关制度执行不到位

8、病情变化未及时评估责任心不强对凝血功能危急值结果重视不够华法林用药剂量未及时调整术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够鱼精中和不彻底二尖瓣置换术后出血再手术根因分析五、确认根本原因13二尖瓣置换术后出血再手术根因分析确认根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因，回答以下三个问题：当这个原因不存在，问题还会发生吗？当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？答案“是”