《根因分析》PPT课件

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1、根本原因分析——5WHY与鱼骨图问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY冰山一角概念根本原因分析（RootCauseAnalysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生起源于美国海军核部门。经

2、过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。RCA的主要目标是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防）RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终

3、成果要产出可行的「行动计划」营造安全文化的过程第四阶段设计并执行行动计划发展改善行动第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段找出近端原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段进行RCA前准备组织RCA小组定义要解决的问题资料收集RCA的进行阶段步骤一：组成RCA团队步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题现场现物现实亲自到现场亲自看实物、接触实物亲自去了解现实情况，分析原因第一阶段：进行RCA前的准备“三现原则”列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题列出事件的近端原因(

4、人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施第二阶段找出近端原因列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：此原因不存在时，问题还会发生吗？原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因第四阶段制定和执行改进计划一、5Why分析方法二、鱼骨图分析方法三、5WHY与鱼骨图的应用5WHY分析

5、法5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么5不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因问题原因调查-建立根因关系链5Why问题解决方式注意原因的细分：若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因

6、5Why问题解决方式今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到对策：换个时间如何？换种饮料如何？“5Why分析”使用表格5WHY分析表为什么问题会发生的发生？为什么问题没有被发现？）系统上存在的漏洞？Why?Why?Why?Why?TechnicalRootCauseWhy?有效改进措施CorrectiveActions“5Why分析”使用表格次数为什么原因即时的

7、解决方案12345根本对策源流对策问题描述：例如：病人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？--因为没有杯托6、为什么没有杯托？--因为医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？……5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析真正原因，几乎是不可能了，到头