最新妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治教学讲义PPT.ppt

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1、妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。孕产妇处于生理性高凝状态，是发生VTE的高危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。在我国，尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血，但随着国人生活饮食结构的改变及计划生育政策的调整，高龄孕妇逐年增多，妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等的发病率升高；辅助生殖技术（ART）使得双胎妊娠的发生率升高。这些都是发生VTE的危险因素，从而进一步使VTE的发病率及病死率升高。妊娠期及产褥期静脉

2、血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南2015年4月，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）发布了关于降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险的诊疗指南。该指南是对2009年版本的更新，在孕前血栓风险评估、易栓症合并妊娠的诊疗、预防血栓形成的时机和持续时间，以及预防措施等方面做了更新，阐述更为详尽。我国目前尚缺少关于妊娠期及产褥期VTE的指南。根据该指南更新的循证医学证据，对RCOG指南给出的推荐意见做一解读，以期更好地为临床工作者提供参考。新特点-高龄此外，由于我国计划生育政策调整，高龄孕产妇的比例也逐渐增大。有研

3、究显示，35岁以上孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。美国一项较大规模的队列研究发现35-44岁孕妇发生VTE的风险是25-34岁非孕妇女的2倍；对于高龄孕妇，产前发生VTE的风险无明显差异，产后发生VTE的风险为25-34岁孕妇的1.2倍。因此，为了降低妊娠期及产褥期VTE的发生风险，应严格管理女性孕前和孕期的体重，鼓励女性在35岁之前生育。妊娠期及产褥期VTE的危险因素评分有VTE病史的孕妇的管理妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险为3.5。在妊娠相关的VTE中，遗传性易栓症占

4、20%-50%。因此，该指南推荐对有VTE病史的孕妇进行分层管理。（1）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS）相关的VTE病史，以及VTE复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药），产前及产后6周应予更高剂量LMWH预防血栓发生，同时应结合血液科专家的意见进行管理。（2）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素的避孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性VTE病史的女性，应在整个产前阶段予LMWH预防血栓。（3）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的女性，可自孕28

5、周起预防性使用LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。无症状易栓症合并妊娠的管理该指南推荐，应根据易栓症的危险程度，以及是否存在家族史或其他危险因素，对孕妇进行分层管理。（1）对于无症状抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏或存在超过1项血栓形成倾向缺陷（包括莱顿第V因子纯合突变，抗凝血酶基因纯合突变或复合杂合子）的女性，应咨询相关专家意见，且应考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后6周内预防性使用抗凝药物。（2）该指南认为，莱顿第V因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳

6、性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外，对于存在3项其他危险因素（表1中分数为1分的项目）的女性，也应考虑在产前预防血栓形成。若存在2项其他危险因素，则考虑自孕28周起预防血栓形成。若只存在1项其他危险因素，则考虑产后10d内预防血栓形成。（3）对于无VTE病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或雌激素相关的VTE家族史（50岁以下发病）的孕妇，应做易栓症相关试验。抗磷脂抗体持续阳性是否需要抗凝治疗在无血栓病史及产科合并症情况下，由于凝血障碍或结缔组织病等原因，在孕产妇体内可检测到抗磷脂抗体。与

7、存在血栓病史、复发性流产或胎停育的孕妇相比，狼疮抗凝物和/或抗心磷脂和/或抗β2糖蛋白1抗体持续阳性的孕产妇，发生VTE的风险很小。英国一项研究发现，抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局，但是多数学者认为，与莱顿第V因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗体持续阳性可看作是血栓形成的危险因素。因此，对于无VTE病史，但抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓形成危险因素情况下，应考虑产前产后预防血栓形成。剖宫产术后是否应常规抗凝治疗在发展中国家，孕产妇死亡的主要原因为产后出血。而妊娠期及产褥期VTE发病率较低，并未引

8、起重视。因此目前我国关于剖宫产术后是否常规抗凝研究较少。然而在发达国家，产后大出血多数能被成功救治和预防，而VTE成为孕产妇死亡的主要原因之一。除了本身存在一些血栓形成的高危因素且产前行预防性抗凝治疗的孕产妇外，目前我国剖宫产术后并不常规使用抗凝药物预防血栓形成。剖宫产术后是否应常规抗凝治疗该指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后10d内使用LMWH预防血栓形成。由于剖宫产术后产妇伤口疼痛及麻醉药物作用等因素