妊娠期血栓栓塞疾病

《妊娠期血栓栓塞疾病》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、妊娠期血栓栓塞疾病北京协和医院产科边旭明前言定义血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。PE与DVT是同一疾病的不同发展阶段。前言血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。妊娠相关的静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的发生率为1/3000-1/1000次妊娠。前言未治疗的死亡率可达30%，而经治疗患者的死亡率为3%。5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生该病。对妊娠

2、期或产褥期发生DVT的妇女进行了10年随访，仅24％无症状，其他病人主诉腿肿胀、静脉曲张、皮肤变色，甚至腿部溃疡。病理生理深静脉血栓的临床表现与诊断肺栓塞的临床表现与诊断处理病理生理血栓的形成妊娠期的生理改变妊娠期高凝状态妊娠期静脉回流障碍孕酮的作用遗传缺陷其他高危因素血栓的形成血栓形成的Virchow三大要素：血流改变血管损伤血液成分改变血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纤溶因素：纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝

3、功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变血栓形成示意图血管内膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩涡血栓形成示意图血小板继续粘集形成小梁，小梁周围有白细胞粘附血栓形成示意图小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞血栓形成示意图血管腔阻塞，血栓形成妊娠期生理改变妊娠期高凝状态妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。在妊娠期间，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生成增加，对内源性抗凝物（C蛋白）的抵抗增加，辅助因子(S蛋白)浓度降低，以上均导致了高凝状态。妊娠期生理改变妊娠期静脉回

4、流障碍由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，可导致血栓形成。左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。妊娠期生理改变孕酮的作用孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加深静脉血栓形成的可能性。遗传缺陷女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更易发生高凝状况，可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶(MTHFR)变异等，狼疮抗凝物（LA)或心磷脂抗体(ACL)的存在都与C蛋白的激活下降有关。血

5、栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的可能。其他高危因素与DVT和PE发生有关的产科高危因素卧床时间较长（先兆早产或先兆子痫）出血器械或手术助产多产产妇年龄大于35岁表孕期及产褥期发生静脉血栓性疾病的高危因素————————————————————————————遗传性血栓形成倾向因子VLeiden突变G20210A凝血素基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏C677TMTHFR突变（高办胱氨酸血症）抗磷脂抗体，狼疮抗凝物既往VTE史心脏机械瓣剖宫产（仅在产后危险增加）先兆子痫（仅在产后危险增加）———————————————

6、—————————————病理生理孕期DVT和PE的发生可能是遗传因素和后天高危因素共同作用的结果。研究提示，产前DVT发生和产后血栓的发生率相当，PE在产后发生的几率最高，尤其是剖宫产后。病理生理D-二聚体纤维蛋白被纤维蛋白溶酶溶解后形成D-二聚体，在整个孕期D-二聚体增加，在分娩及产后的一段时间仍维持较高水平。胎盘早剥、早产、HELLP综合征患者D-二聚体也是升高的。D-二聚体阴性有很好的阴性预测值。病理生理深静脉血栓的临床表现与诊断肺栓塞的临床表现与诊断处理深静脉血栓的临床表现孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状，深静脉血栓的症状和体征不

7、特异。孕期静脉血栓多开始出现在腓肠肌静脉或髂静脉、股静脉，易发生在左下肢。DVT的症状和体征决定于血管阻塞的程度、侧支循环的建立情况及炎症反应的轻重。深静脉血栓的临床表现妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、习惯性流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者双下肢肿胀程度不一，患侧明显肿胀(患、健侧相差可≥2cm)，伴有腓肠肌压痛，Homan征阳性深静脉血栓的诊断小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛和后背痛是髂静脉血栓的表现。若怀疑孕妇存在深静脉血栓，推荐行加压超声检查。妊娠6个月后，应在患者左侧卧位时进行检查，减少假阳性可能。深静脉血栓的诊断怀

8、疑单独发生的髂静脉血栓形成时，可考虑静脉造影。单侧造影胎儿接触到的放射线剂量大约为0.314rad。孕妇使用MRI尚未报道有不利影响，但电磁辐射对胎儿的远期影响不详。CT可诊断髂