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1、山东省综合医院评价标准实施细则1项目评价要素分值(三)3具有与开展的技术或项目相适应的技术力医疗量、设备与设施,以及确保患者安全的方案。技术当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响准入到医疗技术的安全和质量时5,应当中止该技管理术。按规定进行评估后,符合规定的,方可重(20分)新开展评价内容与方法①有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明,审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求,②有相应的设备与设施,查看设备配置和设施情况③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开
2、展该技术的制度④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制扣分标准评价结果1项不符合要求扣1分(四)患者重点安全目标监测(20分)(五)非手术科室质量与安全管理(25分)患者身份辨识至少采用2种辨识方法,避免错1、正确辨识患者及手术部位。4误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式达不到要求扣4分。流程。现场检查落实情况。2、增强医患沟通的有效性。3与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通达不到要求扣3分效果。现场抽查落实情况。高危险药物及物品应标识醒目,放置安全。使3、提高使用高危险药物及物品的安全性。
3、3用高危险药物前应进行充分安全性论证,并做一项不符合标准扣2分好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。4、改进使用输液泵的安全性。3输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测,达不到要求扣3分并作好观察记录。现场检查落实情况。临床警示系统(如紧急呼叫、分级护理、饮5、改进临床警示系统的有效性。2食标识等)应准确有效,确保患者得到正确的达不到要求扣2分监测与警示。现场检查落实情况。评价职能部门及关键部门:有完善医院院内感无配套文件不得分;达不6、降低院内感染的风险。5染规范,根据患者病种及其感染性,采
4、取消毒到要求扣3分。隔离措施,减少院内感染的风险。①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情无实施计划扣3分,况。1、科室制订”全面质量管理实施计划”。执6行住院患者入院、出院标准。②落实患者入院、出院标准。未落实扣3分资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。项目(五)非手术科室质量与安全管理(25分)(六)手术科室质量与安全管理(50分)评价要素分值2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。63、病种质量控制。84、加强运行病历质量监控与管理51、科室制订”全面质量管理实施计划”。建立住院
5、患者入院、5出院标准。2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。83、落实手术分级管理制度,重大手术报告、5审批制度。各级医师按手术权限开展手术。评价内容与方法扣分标准评价结果抽查住院病历,检查:①制订诊疗计划人员资质,普通患者诊1人次不符合规定扣1分疗方案由主治医师以上人员确定,疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。②诊疗计划应与病人病情相结合,并随病情变一份病历不符合要求扣化调整,检查计划、治疗计划、计划调整分0.5分析和检查结果分析等,应在病历中记录体现。抽查20份出院病历,重点考核本科前5位住
6、院病种,要求疾病诊断与鉴别诊断明确,治疗方案正确,检查与处理适宜,用药合理、安全,一份病历不符合要求扣1处理急危重症及时、有效。分。入出院诊断符合率三级≥95%,二级≥90%急危重病人抢救成功率≥80%重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历,评价诊断、检查、治疗一份病历不符合要求扣1质量,要求诊断及时、检查合理、治疗恰当,分。特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。无实施计划扣5分,落实查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。抽查20份住院病历
7、,检查:①制订诊疗计划人员资质,普通患者诊疗方案1人次不符合规定扣2分由主治医师以上人员确定,疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。②诊疗计划应与病人病情相结合,并随病情变一份病历不符合要求扣2化调整,检查计划、治疗计划、计划调整分分。析和检查结果分析等,应在病历中记录体现。①制订各级医师手术分级管理制度,严格落发现1例未按手术权限开实手术标准,不准超权限实施手术。展手术不得分。②制订、落实重大手术报告、审批制度,1例未符合要求扣2分有原始资料记载。1资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本
8、人改正或者删除。项目(六)手术科室质量与安全管理(50分)评价要素分值4、严格执行大中型手术术前讨论制度55、落实告知制度。46、围手术期管理措施到位。57、麻醉安全管理。8评价内容与方法扣分标准评价结果①建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣2分。②术前讨论内容在病历中应详细记载,准确记1例未讨论不得分;讨论录。内容不详细、记载不明抽查10份出院病历。确酌情扣分。有关风险、潜在并发症和备选方案,都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出
