三级综合医院评审标准实施细则医院)

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1、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）三级综合医院评审标准实施细则1第一章坚持医院公益性6一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求6二、医院内部管理机制科学规范7三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务9四、应急管理12五、临床医学教育14六、科研及其成果推广16第二章医院服务19一、预约诊疗服务19二、门诊流程管理20三、急诊绿色通道管理21四、住院、转诊、转科服务流程管理23五、基本医疗保障服务管理24六、患者的合法权益25七、投诉管理27八、就

2、诊环境管理29第三章患者安全31一、确立查对制度，识别患者身份31二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤32三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误33四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、特殊药物的管理，提高用药安全35六、临床“危急值”报告制度36七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生37八、防范与减少患者压疮发生37九、妥善处理医疗安全（不良）事件38十、患者参与医疗安全39第四章医疗质量安全管理与持续改进41一、质量与安全管理组织41二

3、、医疗质量管理与持续改进43三、医疗技术管理46四、临床路径与单病种质量管理与持续改进49五、住院诊疗管理与持续改进51六、手术治疗管理与持续改进58七、麻醉管理与持续改进63八、急诊管理与持续改进685九、重症医学科管理与持续改进74十、感染性疾病管理与持续改进77十一、中医管理与持续改进80十二、康复治疗管理与持续改进82十三、疼痛治疗管理与持续改进85十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）87十五、药事和药物使用管理与持续改进89十六、临床检验管理与持续改进101十七、病理管理与持续改进10

4、9十八、医学影像管理与持续改进119十九、输血管理与持续改进123二十、医院感染管理与持续改进131二十一、介入诊疗管理与持续改进137二十二、血液净化管理与持续改进141二十三、临床营养管理与持续改进148二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）151二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）154二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进158二十七、病历（案）管理与持续改进162第五章护理管理与质量持续改进169一、确立护理管理组织体系169二、护理人力资源管理171三、临床护理质量管理与改进174四、护理

5、安全管理178五、特殊护理单元质量管理与监测180第六章医院管理186一、依法执业186二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制188三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划190四、人力资源管理191五、信息与图书管理195六、财务与价格管理198七、医德医风管理202八、后勤保障管理204九、医学装备管理210十、院务公开管理215十一、医院社会评价216第七章日常统计学评价218第一节医院运行基本监测指标219第二节住院患者医疗质量与安全监测指标220第三节单病种质量指

6、标237第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标2485第五节合理用药监测指标252第六节医院感染控制质量监测指标254为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2

7、011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医

8、院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。5（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条