《医院评审暂行办法》 《三级综合医院评审标准实施细则》

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1、《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读（部分）杭州·20111222《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号2011.9.21卫生部医管司国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。----《医疗机构管理条例》强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系---《关于深化医药卫生体制改革的意见》完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。----《公

2、立医院改革试点指导意见》卫生部医管司医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。----《医疗机构管理条例》探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》卫生部医管司评审定义医院评审：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。卫生部医管司评审原则与方针评审原则：政府主导、分级负责

3、、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心卫生部医管司评审目的通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。卫生部医管司评审对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。卫生部医管司评审标准各级各类医院评审标准由卫生

4、部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。卫生部医管司评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。卫生部医管司评审办法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生

5、行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。卫生部医管司卫生部医管司书面评价周期性评审1医疗信息统计评价2现场评价3社会评价4卫生部医管司书面评价评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医

6、院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司现场评价医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；卫生部医管司社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的3

7、0%。卫生部医管司评审申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。卫生部医管司医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。卫生部医管司评审结论甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部

8、统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。卫生部医管司卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审