心绞痛临床路径表单.docx

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1、。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达心内科时间：年月日时分时间住院第1天（0—30分钟）住院第2/3天（术前准备）□完成病史采集与体格检查□日常查房，完成病程记录□完成病历书写□上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案□病情的评价，交待病情主□完成上级医师

2、查房记录□上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案要□完善术前常规检查，复查异常的检验结果评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应诊□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格疗险，签署知情同意书、授权委托书（必要活雷（有禁忌除外）时）动□开始常规治疗□检查抗血小板药物剂量□PCI术前准备，术前医嘱□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术长期医嘱：长期医嘱:心内五科不稳定性心绞痛护理常规心内五科不稳定性心绞痛护理常规□I级护理或特级护理□I级护理或特级护理□低盐低脂饮食□低盐低脂饮食□陪

3、人一名□陪人一名□卧床□卧床□持续心电、血压监测□持续心电、血压监测□低流量吸氧□低流量吸氧□低分子肝素□低分子肝素□肠溶阿司匹林□肠溶阿司匹林□氯吡格雷联□氯吡格雷联重□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI/ARB□ACEI/ARB点□钙拮抗剂□钙拮抗剂□调脂治疗□调脂治疗医□硝酸酯类药物□硝酸酯类药物□通便药□通便药嘱□镇静药物□安定类药物□抗心律失常药物□抗心律失常药物□静脉用药单硝酸异山梨酯□静脉用药单硝酸异山梨酯□其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗□其他静脉用药□其他疾病的相

4、关药物治疗临时医嘱：□阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分临时医嘱：钟内）□拟明日行冠脉造影＋支架置入术□血常规+凝血常规□明早禁食水□尿常规□备皮□大便常规+潜血□造影剂皮试□急诊生化□血清心肌损伤标记物□生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂）。1。□免疫八项+HIV抗体□急心电图□胸片□超声心动图□必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24小时动态心电图、活动平板□静脉滴注硝酸甘油□镇静止痛药：吗啡（必要时）□□静脉取血□不稳定性心绞痛护理常规主要□入院宣教□预防造影剂肾病的宣教护理□完成病人心理与生活护理

5、工作□安排各项检查时间□完成日常护理工作病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名。2。住院第3/4天（手术日）术前术后□住院医师查房，检测心率、□住院医师接诊术后病人，检查心主血压、心电图，完成术前病率、血压、心电图，并书写术后程记录病程记录要□不稳定性心绞痛护理常规□严密观察穿刺部位出血、渗血征诊□检查抗血小板药物剂量象疗□观察病人不适症状，及时发现和工处理PCI术后并发症作□不稳定性心绞痛护理常规治疗□PCI术后常规治疗长期医嘱：术后临时医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理□心肌损伤标

6、志物（TNT、TNI、重常规CK-MB）□同前□急心电图点□静脉水化治疗临时医嘱：医□今日行冠脉造影＋支架置入术嘱□术前30分钟应用第一、二代头孢菌素（单纯冠造无需抗菌药物）□不稳定性心绞痛护理常规□完成病人心理与生活护理主要□执行术前医嘱，建立静脉通□安排各项检查时间道，术前药物□完成日常护理工作，注意水化预护理防造影剂肾病。工作□观察病人穿刺部位情况。□记录尿量，术后4-6小时>800ml病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．记录2．2．护士签名医师签名住院第4/5天（术后第1天）□上级医师查房□完成上级

7、医师查房记录□穿刺部位换药□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症长期医嘱：□PCI术后护理常规□II级护理□余同前临时医嘱：□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）□心电图□介入伤口换药(小)□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□观察穿刺部位情况□无□有，原因：1．2．。3。时间住院第5/6天住院第6/7天（术后第2天）（术后第3天出院日）□上级医师查房，确定病人出院指征及□住院医师查房，监测心率、血压、心电主出院后治疗方案图，并完成出院前病程记录□治疗效果、预后评估□书写出院记录、诊断证明，填写住院

8、病要□完成上级医师查房记录历首页诊□严密观察病情，及时发现和处理PCI□向患者及家属交代出院后注意事项，预疗术后并发症约复诊时间工□观察穿刺部位情况□如果患者不能出院，在病程记录中说明作康复及宣教原因和继续治疗的方案□二级预防的方案长期医嘱：出院医嘱：重□PCI术后护理常规□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方□II级