中医健康管理随访表(高血压、糖尿病).docx

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1、。中医健康管理随访服务记录表姓名：性别：年龄电话：编号□□□－□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1、平和质□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2、气虚质体质3、阳虚质诊断4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质患病慢性病1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□1高血压2糖尿病□□情况血压（mmhg）////基本血糖（mmol）情况/分/分/分/

2、分心率1阴虚阳亢2气血两虚、1阴虚阳亢2气血两虚、1阴虚阳亢2气血两虚31阴虚阳亢2气血两虚33痰瘀互结4肾精不足3痰瘀互结4肾精不足痰瘀互结4肾精不足痰瘀互结4肾精不足辨证分型5肾阳亏虚6冲任失调5肾阳亏虚6冲任失调5肾阳亏虚6冲任失调5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚7阴虚燥热8气阴两虚7阴虚燥热8气阴两虚7阴虚燥热8气阴两虚中医9阴阳两虚□□9阴阳两虚□□9阴阳两虚□□9阴阳两虚□□辩证1舌红少苔.脉细数2舌1舌红少苔.脉细数2舌1舌红少苔.脉细数2舌1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无

3、力3苔腻质淡.脉沉细无力3苔腻质淡.脉沉细无力3苔腻质淡脉沉细无力3苔腻舌脉脉滑4舌淡暗.脉细大无脉滑4舌淡暗.脉细大无脉滑4舌淡暗.脉细大无脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡力5舌淡脉沉细6舌淡力5舌淡脉沉细6舌淡力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□暗脉弦细□暗.脉弦细□暗.脉弦细□日吸烟量（支）/／／／生日饮酒量（两）／／／／活运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次式摄盐情况1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3

4、重□1轻2中3重□指（咸淡）1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□1轻2中3重□导心理调整1良好2一般3□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为差一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2既往患病既往药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次每日次每次mg疾病及用药物名称2mg药情用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg况药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg中医方药治

5、疗用法次/日克/次次/日克/次次/日克/次次/日克/次1针灸2刮痧3□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□中医拔罐4足浴5调摄食疗6起居调摄7药茶-可编辑修改-。下次随访日期随访医生签名-可编辑修改-。THANKS!!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考-可编辑修改-