最新高危胸痛的鉴别与救治流程教学讲义ppt.ppt

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1、高危胸痛的鉴别与救治流程胸痛病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9/26/20212临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病

2、─胸部外疾病---┤└─全身性疾病9/26/20213重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能D-dimer血气分析确定与排除9/26/20217危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层气胸急性心包填塞9/26/20218心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏

3、病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。9/26/20219心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。9/26/202110典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时

4、间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛9/26/202111急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。9/26/202112急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人

5、常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆9/26/202113临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。9/26/202114急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可

6、确诊AMI9/26/202115ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI9/26/202116ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。9/26/202117再灌注治疗策略：直接PCI好处更有效，更高的再灌注率

7、(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用9/26/202118直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛>20－30分钟以上、12小时2、二个相邻导联ST段抬高：1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞9/26/202119为什么AMI后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状9/26/202120AMI后PCI的分类直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流Ⅲ

8、级率高。即