最新5秦俭主任--急性胸痛的鉴别诊断与处理流程教学讲义PPT.ppt

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1、5秦俭主任--急性胸痛的鉴别诊断与处理流程急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)包括几种危及生命的胸痛危及生命的胸痛急性冠脉综合征肺栓塞急性主动脉夹层张力性气胸重点排除法详细的病史资料采集重点突出的体格检查最基本的化验和仪器检查明确病例特征建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心

2、音；心电图：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气心电图：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm常见的非心源性胸痛消化系统:食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征呼吸系统:胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系统：颈椎病，胸椎病，肋软骨炎其它：警惕：不典型的心源性胸痛不典型的急性冠脉综合征微血管性心绞痛无痛性心肌梗死或心肌缺血发作表现为其它部位疼痛的AMI症状轻微的AMI或缺血发作注意高龄老

3、人和其它重病伴发的AMI胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）症状（胸痛及伴随症状）体征实验室检查结果特殊检查结果注意有意义的阴性结果!源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸、咳嗽时加重没有触痛描述为“锐痛”可有发热呼吸频率加快呼吸幅度很浅胸壁痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼吸和局部活动时加重有明显触痛程度变化较大描述为锐痛或针刺样、穿透样痛皮肤温度升高、干燥、发红等变化呼吸频率（保护性）减慢气胸呼吸急促患侧呼吸音明显减弱剧烈的

4、胸痛可有皮鞋气肿近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD呼吸困难进行性加重（张力性气胸）非器质性胸痛（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁胸痛部位、性质多变、多样胸痛程度随紧张、抑郁程度加重多诉有呼吸困难呼吸深大（喜长出气，叹气！）过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状暗示作用最基本的辅助检查心电图胸片心脏标记物高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的撕裂样痛，胀痛胸闷、憋气往往不明显持续不缓解硝酸甘油无效可向腹部、腰部放散（进展性）夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象

5、冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉…………确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状明显的胸痛相对少见罕见以胸痛为单一症状出现如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）D-Dimer阴性有排除价值心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置低氧血症或Ⅰ型呼衰确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；心绞痛的胸痛为阵发性，一

6、般持续5-15分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？能否排除危及生命的急症？是否少见的危险急症？危险急症---尽快开始救治并尽快

7、住院根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因适当的特殊检查及会诊不典型病例的监护和动态观察、反复评估排除危险后转门诊不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等重点排除威胁生命的急症持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的反复检测、动态观察

8、结合病史、心电图等综合评估正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义理解灵敏度、特异性、预测值等术语认识“高敏”或“超敏”方法的意义！ACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓