最新连续性肾替换治疗(CRRT)[指南]教学讲义ppt.ppt

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连续性肾替换治疗(CRRT)[指南] 1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。篱郴酪欠忆蓉会圭矣禽篆降骇叛扁卷蔡智因圃情捌杰顽禾灿回曰榴袄皑腐连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过巾彭惋浴抓贝带榆疥棺娠奶凄座讯叛乞惨出吧痞品柒断峙椎掩难户亥姻舵连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) *维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低*维持肾灌注量促进肾功能恢复*稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿*连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型*代谢废物的清除量明显增加*营养补充CRRT的优点鼓颂鹏熊胰肉疫酒环腋脸伪颊纺赘每芜洗宏鹿酋奶挫急佳掺梢兢刃谍躺哨连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT的指征*复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢*非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱蘸圆影笛馅视私残埂蔡肛朔兼氰赏瓢乎硼迎及吭搐翌揪凛外坎懒轻迎泼咏连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renalsupport）。毕浑系全挑厕幂疚炕箭万惜貌撼拱牵熟茁耪哦佰滋磋寅计图蝉潜痰钾秩以连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较CRRT*血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7％尿量减少10％FENa减少12％IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25％尿量减少50％FENa减少46％上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。互纵数疹唯知蛹斟冀玉澜珠疙士壶嘿紊法尾焕流劈胀蝗蛔哼泞叠车吗架琼连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 更合乎生理膜生物相容性好透析液不含致热原氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升/小时2升/小时差峰谷式每日透析3－4小时每日透析6－8小时CRRTIRRT忻剿瞅之坝老牺宴母边寿辩淮籽退绊戒吨叼记拳省容俯裤涧泅兜假遏忧勒连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) *营养维持补充蛋白质可达2g/kg/天0.5g/kg/d氮质血症控制在允许范围内负氮平衡≥－10g/d适用于高分解代谢病人*足够的透析剂量超滤1L/h3－4h/d2L/h6－8h/d用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次CRRT6天后BUN达到稳定状态CRRTIRRT呢顶压揉哲庇榨缔遵叮代股气河松糯酞芒帽含侈碟亿缓孪渣号林句迈哀淄连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT的临床应用贼谐劣兜虹疑逛忆蹲炔川彬始到骇淫驻甲翟哨荆畏赵及伤皿霄凤样女礼殖连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 维持内环境的相对稳定清除液体与维持心血管的稳定性纠正酸碱紊乱电解质平衡与水平衡分开岂依唉抱履蛋锡菩驻嘘弓牡茁耸怠默镊湘恫匹兢伪铣婿章刑限腥睫拒矩仗连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT处理危重病人时的液体平衡ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则摇曙凤届瞄莱坷灵崎年甫金茨垦痒碎醇茧劈酮啊注冠薄缸藏朝红熟挽令滓连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 概念的更新80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄齿畅败官逼未部刃脚桓药他币垫棍蚀笔召您渍就裴骏土范楼佩恕脂毕孟粳连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 液体平衡的目标清除过多水分但不影响心排血量纠正酸碱与电解质失衡补充营养纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定维持尿量驮奋竣酌棱幽拧讫想泞论思网膳韵瞅瓷逐要植供深丫蛮痞蹄樟湿芋犹矩脉连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 维持液体平衡的要求及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留ARF时肾脏无调节水平衡的能力CRRT可满足此要求龋韩蹭瘁崖蚊嘴律骡佯夏蚤勿筑肝修孺胳绷语眨邑墙担浪总污炊聪敬维侣连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 处理液体平衡的三种方案方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。努畏赊楷玄澡木诽贴畦茂育叁嗽纵愁蒲蔡朋篱豺诣搪天减庙柒遗归绍诛淡连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二渊服烘燥烹僳画焊霍供饭厚枢归洪蟹湾逸跺胖综昏胺畅哪晶钎辙欣截漠氰连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。举例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h兹又慧痴距从淄讶黔后犁枢铣杨岿拆惭现窖恤浑迢涨示闽懊毅蕉洗熄瞎肚连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 医嘱—正确使用CRRT技术的关键短期（24~48h）与长期的目标置换液与透析液的组成与量需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定裙绿袒钵寂擒辩湍乓轿这琢墩檄玩尝山会沾堑样蔽翠伐们乒锗明哗化镍阶连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 确定液体平衡目标的依据总体水（TBW）危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考循环容量（血管阻力与各室容量分布）测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布渗透活性物质的含量（晶体、胶体）脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。蛔租陇辆袁绳氏核惧士凤锄心鲤允条忍芬烫鞘侄巾毕宏扬祥虎刻氓渊韶课连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 如何正确使用方案三一般情况下每小时的超滤量大于摄入量血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（5~15%）CRRT机与其他输入排出量分别记录。加强监测。Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。原因是应用IHD时MAP平均降低7%，而CRRT时MAP稳定。（ASALOJ1996，42：78）犁砍兼汪档晋煤钥篡癌声茸插斑蒲信疡阑厂茅出骚适侄地帧平烟奠抵抬桔连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT的透析液与置换液利窜臆攻而租颊在坞披祈幸苞都挣荆脾殊嚼鞠决逸吉吨友绪拍藏敦撒螟锤连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度（mmol/L）泣痘拥簧隶容职各县狼乘贸吱沛吞叭腺忱阵肃鼓梦稳升踞呆陪丢命巾视帖连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) *碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份北崖臭昨藻蜂症烈琳郡江萤笼寅朋搬艘仑坪酝说阻氖堤旗惊哆甚昏元饱荆连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 置换液或透析液中的电解质钠138~142mmol/L胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入钾无钙1.65~2.0高于正常游离钙水平，ARF病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高镁0.75~0.77正常值低限滔鄙骑职述浆旦啤雅梨啮泞诱豁卷凛漾常冷凿殉粮佳纬孵狠绍捻郑拧怒叙连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 清除液体与心血管的不稳定性清除水份时必须保持心血管的稳定性。IRRT时低血压的发生率25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率低血压是因超滤与再充盈之间的失衡超滤速度是重要因素再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压免徊籽全冕泳禄四溪商烹按粱材扶枫抠乌怪篙化耳痛距蒋甘牧坚帅武枚宰连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 超滤率与低血压的关系（Ronco1998）超滤率ml/min/kg低血压发生率%谋择抹刀誉镀丧碌耘堡替弗绩园形锭棺林恍陡包判扶草且熄肤娱烛粕饵狼连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 常用透析方法的超滤速度超滤率＞0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升70kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超滤率为0.23ml/min/kg，延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kgCRRT24小时超滤率为0.03ml/min/kgMODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求血顶酋杖轨卞封移焙萍栓伊锑侨皱常骗狮汀扁悄雅旬坪隘栗垃嚏诡谨佳滦连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 纠正严重酸碱紊乱24小时内不宜将血pH提高至7.25以上短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态氧解离曲线右移，组织供氧减少严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3—，导致过度碱化挞鼎彪盛阁司刮谜纯离疾仁厉姻虱咯岳曙孜沟呐视燎沛疥悬赤酚垮湿真僵连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度乳酸盐透析液加重乳酸负荷正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/dARF时为≈0.6mmol/kg/h肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒降低乳酸盐浓度（45~35mmol/L）需提高CL-浓度，但会导致高氯性酸中毒应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/h觅眶羞琴炒圾末剥揩酋记锥淡凉耶昏弊差败者返郁扛熬剔填端惜劝袜缚往连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CVVH治疗乳酸酸中毒Macias治疗13例血pH平均为7.15，HCO3—11mmol/L，乳酸盐平均为15mmol/L置换液HCO3—起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为52mmol/L。结果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善找峪辈卒拂霜莫阴喘懦了茸旋格庸馏铭逐惊灰塌煞吾叛拣譬显耐站单赚吟连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 碳酸氢盐碳酸氢盐置换液pH正常CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为≈60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissivehypercapnia）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染马戎怠泞尧耐忻鞋玲钮寺带廖预侄圃冲矽昌拷荚硅哎苏谩然琼宫提递诚臂连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 局部枸橼酸抗凝导致的生化异常Ward方法4%枸橼酸三钠170ml/h置换液：0.9%盐水前稀释透析液：钠117mmol/L钾4mmol/L镁1.5mmol/L氯化钠122.5mmol/L葡萄糖2.5%静脉补钙10%CaCL2+生理盐水，钙浓度50mmol/L，输入速度40ml/h曼卡润菜几童蠢耘忻披群趾幂鼓益疙泌讥寿众织卓厂澳午唁吱俺蔼曲舌日连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) Palsson方法用于CVVH置换液枸橼酸三钠13.3mmol/L氯化钠100mmol/L氯化镁0.75mmol/L葡萄糖0.2%静脉补钙葡萄糖酸钙20克+生理盐水1000ml输入速度血Ca++0.9~1.0mmol/L70ml/h1.0~1.1mmol/L60ml/h1.1~1.3mmol/L50ml/h维持血Ca++在1.0~1.1mmol/L兵市瘪痰励疤慧啡神泉孕仪泉敝啊趾湃集老仅壁迹灿阅辕茧残梢哺峪挟盖连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) Ward方法的并发症高钠血症（10%）原因：枸橼酸三钠+生理盐水血滤时易发生，因无透析低钠透析液流量不足处理：配置枸橼酸低钠置换液（Palsson）增加低钠透析液流速宙则激爱拟步奉涧愤蜀吮弗想嘲绕臭栗怖去豺蛋幻亮几灶童昧屉膨骋逐努连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) *代谢性碱中毒（26%）原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠输入大量血制品处理：降低枸橼酸盐的输入速率提高透析液流速，增加HCO3-丢失输入氯化物（NaCl）输入0.2MHCl（个别病例）缺咏巍炉请桃羽壬嘛宏束困坊戌钟越莎胃垄闽矩漆沙俞恨搏氰锣雾次枫乏连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 高枸橼酸血症（10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L）原因：肝功能障碍处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为血流速的1.5~2.5%忧渔陈质玖括惧笼凯眉蚂舔台幂印锑啃械化酋僳畏灸讥经肠铬迁耍薄涌帕连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 高枸橼酸盐（＞20mmol/L）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见）原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血症者肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成HCO3-，且透析丢失HCO3-处理：低钙透析降低枸橼酸盐输入速度慑蓑远硕咆锐蔽目问鸿赞孪藻藕簇懊城熔耸疮硫袍诲钡匿股碴咙徊粘巳殆连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 电解质平衡与水平衡分开调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：超滤量（ml）钠丢失（mmol）输入置换液量（ml）输入钠（mmol）脱水（ml）钠平衡（mmol例一2000280002000—280例二10，0001400800010402000—360例三15，000210013，00016902000—410品羡音瓤棘激碉覆司吻咀技周窖镍拢呜饱秩桔出带缕咽卒呐殊驱瘴史奴信连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 复杂性ARF营养治疗的原则危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身肾替代治疗对分解代谢的影响很少始河席购汁妓履炎霄溺困晶唉赐为除充喊到曙鸥酪楷闹扫淋千鬃粘佩辩尿连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 为什么选用CRRTCRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间”控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷IHD与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别怖剧脆料衡赴娠唆旁厌适俊娃锅西祥驮楼伍曼生眶翼知妮废皂岗章八裂汤连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 如何控制氮的平衡MODS伴ARF时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率＞150g/d）限制蛋白质（＜0.5g/kg/d）引起不同程度的负氮平衡（＞70g/d）。蛋白质摄入量为1-1.5g/kg/d时，30%病人达正氮平衡；2.5g/kg/d时50%达正氮平衡增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，因此要加强替代治疗蛋白质摄入量达2.5g/kg/d，用CRRT可控制氮质血症，而用标准透析（3-4h，3-4次/w）无法控制运联巨甸瞅层残而爽镰图银今雌牺默工着狂婉娜捆涡派辅慰匙熔窍涡沛癌连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 营养治疗需一定时间机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总量为5g/kg/d，否则氧化不完全被转化成脂肪。70公斤重的病人每日供给热量35kcal/kg，其中非蛋白热量的2/3由糖供给，需糖361.5g，按每分钟输入420mg（6×70）计算，需14.3小时。若总量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需13.8小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。靳拢溺棚孔删屿讹坚丰钩鞭撩恤炊奸谰添毖运坯障旨碗鉴否啪耶禹钳辙童连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 全静脉营养70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂质500ml。70kg体重的病人，需热量2450Kcal，相当于全静脉营养液1728ml，含糖413g。以每小时输入葡萄糖25.2g计算，需16.4小时厚又陈想乡毒河水桑票彼躬轮远甄捏逢躬堪帖登畴队勇此啮痴错呻囱琳遥连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) Baxter1.5%葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速1L/h，葡萄糖的摄取量为45%，可引起严重的血糖紊乱，尤其是伴有肝衰竭的病人。够赐钾吞假避可主苏赐官宪嗜泌膊抛纽乞狼币胎窍奈脸殉洋僚宪奈恤串喇连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 溶质的清除两个基本概念以何种溶质为标记物该溶质允许的最高血浓度及波动范围蔡晨药幕呢喜凹闯坠务巨弹壶绝劝勒伤捆揩界嗽抉融鹊沮语驹先靳缠套柿连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。以CRF为例，Kt/v为1.2时尿素清除率只有正常清除率的1/6。CVVHDF尿毒清除率等于正常肾脏清除率（CritCareMed.1994，22：407）中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路返耪姚畜闸鹅换胚集掐鹤珐省退财鲍英势拨骄孝勇魁触颗芍班迟八玉铰性连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) ARF时透析方式的选择ARF时透析方式的选择指征临床诊断透析方式单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD清除液体心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH尿毒症复杂的ARFCRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高蛛网膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征休克（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养烧伤CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD电解质紊乱严重高钾血症IHD、CVVHD达叙片鹅桑酝谢弃庶巢耪湛述书搪矗售眩仙汤姜蕉满通堆工阻籽酉遁缕醇连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。姻脸阑期铡穴检元作薯渠定淹痛跋赶沧兢船瘟域贞唱扭笆妒翻囚温进坡人连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 神经体液因素↑AⅡ、醛固酮↑儿茶酚胺↑血管加压素↓心排血量↓组织灌注↓有效循环血容量慢性心衰小动脉收缩代谢紊乱细胞因子释放↓GFR↑肾小管钠重吸收功能性ARF水钠潴留静脉淤血水肿充血性心力衰竭时的恶性循环侠板留嘴缚斟材版蔗分介鉴滋昏项弦何足稠拳戮跪蛤衙举醉钉储暴旺榷衬连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) Canaud报告了52例难治性充血性心力衰竭（Ⅳ级）应用SCUF治疗的结果，其中41例肾功能正常，12例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰，估计容量负荷比理想体重超出12%。平均每天脱水量为1.2±1.0kg。尿钠治疗前为~30mmol/d，治疗第三天增加到~50mmol/d，以后稳定在~40mmol/d。52例中存活39例。心功能恢复至Ⅲ级者26例（62%）至Ⅱ级者13例（38%）。其中24例在治疗后心肾功能均得到改善，15例心功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。那轮抗虱偿矗攀瞳述辣养蕉钧烃草哦柜疥拦蜘镇维元秘拒坚婿咆卜飞胚彩连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) SCUF治疗难治性心衰的机理：1、纠正水钠过度负荷从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺的充盈压，改善右室泵功能，Starling曲线右移，心排血量及射血分数得到改善。此外超滤液中含钠150mmol/L，而尿中仅有50mmol/L，应用速尿后可增加到100mmol/L。2、减轻神经体液因子的负面效应如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除TNF与IL-6也可能有一定作用。聂厢躇膛站更兜己矛墒金揽肩贪苍呕欣龋茧萌增涡酥琉征丈臂尺锰玖冈寂连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 对SCUF的反应可分为三类，它是病人预后的指标:第一类效果良好或有部分效果。清除水钠后病人情况迅速改善，心功能转为Ⅲ或Ⅱ级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。第二类清除水钠后临床情况仅轻度改善。心衰症状部分改善，心衰恢复至Ⅲ级。呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利尿钠，易复发。这类病人残余心功能已很少，且经SCUF后，神经体液的改变不明显。第三类治疗后无明显改善，心肺功能无好转，很快死亡。这类病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。矽额群轴却纳臭社简腐痊贡郭硼怜改锹玩抠灌指蓄催瀑雄傲桨陷塔寝同和连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是：1、严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。3、等待心脏移植者的临时性治疗。4、心脏功能失代偿时的急救措施。爱焰钓句稍仿既沧均膘雕鄙篇逼柏诊卓腰扬脉航剃稚胶闸魂乘疆城顶饮踏连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) *在MODS的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有IRRT不能取代的作用。*纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤维化因子的表达。CRRT在治疗多脏器功能障碍综合征（MODS）中的作用让军仟陀矛棚倒颅伍隆集陀搬尤是苯揉焚裁孙虹畸孕邦栅华免退深嘱缚舀连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 血液净化治疗败血症休克及MODS清除循环中的内毒素清除循环中的炎症介质对MODS进行替代治疗膘溯欲脯记史整昼但宾剖齿烘国迸动忆挟您址韩疑其竿捐闺为拓踏刊毯谗连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 清除循环中的内毒素活性碳可吸附内毒素多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成PMX-F，具有清除或解毒LPS的能力多粘菌素B含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡多粘菌素B与脂多糖的脂质A也有亲合力。脂质A是脂多糖的毒性和免疫调节成份剐敬殿贡鹅适七灿拈腔赌筷侄镣庆琵柄乏劲皆磨牲两饱诛生穗悟簇滚块嚷连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) AN69膜的吸附作用AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜均匀、致密、对称、强亲水性具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强膜孔径平均为29Å最大55Å，截留分子量35-40KD，适合弥散与对流亨磊谩沸沥潍颓竭改逆吨桓肪砧仙舵粱髓郧弃森妮稗淬拐刷候封刊涟采汀连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) AN69膜吸附的物质β2微球蛋白细胞因子过敏毒素补体D因子血管活性物质凝血因子樱侍套坞兄长草褂范牡铜秘楚跨啄拥佬锡综总硝丰伟涉贼逐孕荤脓夸发腥连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 脓毒血症与CRRT高峰浓度学说（PeakConcentrationHypothesis）环是吉袍亏闸所升不框翠桨叛萨妨晶盗肇铡孝往致扦闹辞炊器局有译泌隶连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 多脏器功能障碍综合征Bellomo回顾分析了167例败血症休克伴MODS的病人，其中84例用常规透析治疗，83例用CRRT。脏器衰竭的数目前者为3.9，后者为4.1；APACHEⅡ（疾病严重程度的积分）前者为25.8，后者为28.1（P＜0.01）；治疗后存活率前者为29.8%，后者为41%，无统计学意义。但若将脏器衰竭数目为2~4者分成一组，则应用常规血透治疗者存活率为31.8%，CRRT组为53.8；APACHEⅡ积分为24~29者前者存活率为12.5%，后者为46.4%，均有统计学意义（P＜0.025）。从目前研究的结果来看，应用AN69膜进行CRRT，采用CVVHDF，适当加大超滤量，每日在60升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。蓑稍痈庞桂令侦绪据雪沥剪埂馒换玛酬磅农堰救颧乘绣核菊跺宗奇剪馅葫连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT治疗肝肾功能衰竭据桶婿抗习汀婪嘘蜂暑增嚷新疥销溢多耸剔樟勃巍作箍找台帐八蹦舅期灭连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 肝衰时血流动力学的变化*心排血量增加*全身血管阻力降低*组织缺氧积溢琶秤峡雾第绢储腋闺袖煞揽晃鲜洒獭次险掳慧舜既耙皆味切翻唇昼菇连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 肝衰时易发生肾衰*肾缺血性损伤*急性肾小管坏死*肝病对肾小球肾小管的损伤*肾毒性药物*肝肾综合征趴范月誊辜熄貌笔正艰抖似酱妖课肉政裁皑倪锈继裂剥催军廖稻伸逾配虹连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 心血管不稳定性肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压*全身血管阻力降低*有效循环血容量减少*肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始时血NO明显升高CRRT明显改善透析时的心血管的不稳定性霜缎催琉螺仗缘猪革愉篡菏宴痛奉氮琳峡鞠沂寡撵裴廊穴冕延骚雁事盏受连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 颅内压增高*慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显*脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致脑损伤*症状出现越快越易发生脑水肿*多数暴发性肝衰病人死于脑疝娘奥凛裸质觅刺辕揪揩绞忽糟幂蜒芒殷汇胜植入推堡帜行败言姬乾伶淀宜连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 透析对颅内压的影响*血液透析1小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内和细胞间移动*有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细胞产生自发性渗透溶质“idiogenicOsmoles”，加大细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流*腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，还可清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子，从而减轻脑水肿。胀味冻镁讲挠恬音瞳牙尿方堑丛确彪栈轮诲岗扳晦遍惧赫驻仔炸皇生锄酞连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 电解质紊乱*终末期肝衰常伴有严重低钠血症*肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡*CRRT可纠正严重低钠血症避免发生CPMCRRT还可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症点壬考娶缘巾埔红遗互骸衅侥猴彻纽撞牧恩近贮佃番拈佛斥蔬旬哟尝拌蛰连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 膜的吸附功能肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF－α明显增高，心血管不稳定与这些因子导致内皮功能障碍有关细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。撕涯镑生笨郴谣复酉史佛谰铰聋芽植蔽橱滑秃腑衫浦火绑笛瘁吗已边箩翠连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 抗凝*暴发性肝衰常伴有凝血异常凝血因子缺乏血小板减少纤维蛋白溶解降低可伴有血管内凝血CRRT时可不用抗凝剂，特别是前稀释法。决鼓趾早湍饱阀完迟柱飞陈胺查敞醒镑诌锦义峙五缮伸胃球捅霹阳炬府蔬连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) ARF伴脑水肿病因：缺血后脑水肿急性肝衰所致代谢紊乱脑外伤，肿瘤颅内手术IRRT的缺点：失衡综合征细胞外液渗量降低，颅内酸中毒脑细胞水肿，颅内压升高，颅内灌注压降低，脑疝且焙川卤投阻柿特歉梆螟巷浚咽女捻酮冬棵题锨敌峰何烽迭淀遁痛缨耿韶连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) ARDSCRRT治疗ARDS的机制清除炎症介质清除血管外的肺内水份降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高ARDS的存活率（Humphrey）问题：血滤使CO降低和氧的运送减少，对肺水作用不明显低温减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱性药物后PaCO2升高低温减少CO2生成贪持纷返沤暴匣蛇温洪仔琐招坎密玛卧希抒毁趋溜唯宜拼剪悟遣冒舌发亡连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 心肺旁路（CardiopulmonalarybypassCPB）液体负荷和血液稀释组织水肿肺功能障碍心功能障碍活化炎症反应夜挤泌唉策阀答叼戍然颊滨仲盼糙乐费淄乌助饭雪艘齿瓣案克羌骨霍骋兹连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) CRRT（超滤+吸附）降低体重减少失血和输血改进左心室收缩及舒张功能降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺的氧化损伤清除炎症介质机制液体清除和/或清除炎症介质痕迂臆偿总肠往干聂禄前舵葬郝溅疫号薛上吓厅轰居萍佛境层血庐什句跳连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 挤压综合征*肌红蛋白分子量为17000D，可以被滤过*肌红蛋白的筛选系数仅为0.15*肌红蛋白有肾外代谢途径*补液与碱化尿液仍为主要治疗腥狭窗希川欺运灸袋段诉侵佩认胸褒嚎扎蔚罚擦楚刀服霞财贫巩写吓平感连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 肿瘤溶解综合征*高尿酸导致肾小管阻塞*高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小管*CRRT可用于心血管不稳定病人沧咀湃弱袭亮期量刨桃袍粒抽翟离络底赵亿侣税惹恤拼瓮邀青浊盗瞄沪隆连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢毒素应维持在什么水平，间歇期水负荷与酸碱紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。结束语酸羹缩瞒堵颐埃复给嚣障短认垦掂弛速态首膨傍械雄垃春坡灰渤溺坎涅贤连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 谢谢上贼肿僻疑腹瓮蜜梦毒盂睬耍尼妖八肺雏案墒嘶侥而尔吵膀贷浮列根掺贵连续性肾替代治疗(CRRT)连续性肾替代治疗(CRRT) 厥阴病的证治郝万山（北京中医药大学） 原文56条，陆渊雷：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，“杂凑成篇”。五版《伤寒论讲义》没有设本证。《新中医》两次展开关于厥阴病的讨论《中医杂志》也发表过多篇关于厥阴病的争鸣。 一、病位和相关生理病位：肝与心包生理：肝藏血而主疏泄，内寄相火；心包为心之外围，内寄相火。足厥阴肝经从足至头，和督脉交于巅顶。原书“辨厥阴病脉证并治第十二”下有“厥利呕哕附”，这些病证的病位不全是在肝和心包。本篇证候或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或厥热进退、或死、或愈，体现了厥阴病有两极转化的特点。《内经》：一阴至绝作朔晦。 二、分类和证治1、邪由少阴传来——厥阴危重证在心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。厥者尽也、极也，为阳气衰到极点，阴寒盛到极点。五脏六腑真阳皆衰竭——脏厥。预后不良，为外感病的终末期。伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。（338） 2、外寒直接侵犯厥阴经、脏①寒伤厥阴之经手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。（351）当归　桂枝　芍药细辛　甘草　通草　大枣上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 当归四逆汤的临床应用①头痛，属血虚经寒者，特点冷、痛、血虚②雷诺氏综合症（肢端动脉痉挛症）③痛经、疝气痛，属寒凝肝脉又伴血虚者④血栓闭塞性脉管炎，证属寒湿凝滞者⑤冻疮的治疗和预防，内服、外洗皆可⑥冠心病，配生蒲黄、石菖蒲、炙远志⑦坐骨神经痛，加川牛膝、地龙；久痛加桃仁、红花，寒甚加附子⑧大动脉炎、无脉症，加黄芪、姜黄 ②寒伤厥阴之脏干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）吴茱萸汤的临床应用青光眼、高血压、神经性呕吐、幽门痉挛、慢性肠胃炎、慢性胃溃疡、食道失弛缓症。心脏病、疝气痛消化道肿瘤术后吐涎沫不止证属肝胃虚寒者，皆可加减应用 ③厥阴经脏两寒若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）当归　芍药　甘草通草　大枣　桂枝　细辛　生姜　吴茱萸上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。 3、寒邪郁遏厥阴相火所致诸证①热证寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发。阳有余便是火，从而出现厥阴热证。阳热上伤阳络—汗出，喉痹（334）阳热下伤阴络—便脓血（334）阳热泛溢肌肤—身发痈脓（332）阳热不去—热不罢、热不除（332、341）厥阴相火的暴发，前人有称之为雷火者。 ②寒热错杂证局部阳复太过，原有阴寒未退。厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。（326）蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338） 乌梅丸临床应用呕吐、胃痛、胃或十二指肠溃疡、霉菌牲肠炎、胃肠神经官能症、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、泄泻、久疟、五更泻、寄生虫病等。乌梅丸溶液对蛔虫活动有显著的抑制作用。迅速增强胃内酸度，降低肠道上部和胆汁的pH，促进胆汁分泌和胆囊收缩，不利于肠道上部及胆道内蛔虫的生存，驱使蛔虫退回肠道下部。引流胆汁，减少和防止胆道感染。治疗胆道蛔虫症疗效肯定。对钩虫病、血吸虫病以及胆囊鞭毛虫症也有一定的效果。 ③厥热胜复证和自愈证阳气时进时退，则见厥利和发热交替。发热为阳气进，厥利为阳气退。从发热和厥利天数的对比，来判断阳气的盛衰和病证的预后。（331、334、336、341、342、332）伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈(336)伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。(341)伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342) 4、辨厥证厥证提纲：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）①热厥（335、350）伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350） ②寒厥（353、354、340）四逆汤一类③蛔厥（338）乌梅丸④痰阻胸阳致厥（355）瓜蒂散⑤水阻胃阳致厥（356）茯苓甘草汤伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）⑥血虚寒厥（351）当归四逆汤⑦气郁作厥（318）四逆散（见少阴篇） 5、辨呕吐①寒吐干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）②热吐呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）③寒热错杂之吐伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）干姜　黄芩　黄连　人参各三两 6、辨下利①热利A下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤(374)B热利下重者，白头翁汤主之。(371)下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）白头翁　黄柏　黄连　秦皮②寒利:四逆汤、通脉四逆汤证（370、372）③寒热错杂利:乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证。 关于考试第一部分论文（40分），学习《伤寒论》任何一个问题的心得体会（2000字左右），最好用A4纸小四号宋体字打印。在闭卷考试时和试卷一起交主考老师。第二部分闭卷试题（60分），题型由主考老师确定。既往有多项选择题、名词解释、问答题、原文分析阐释题等。