最新脑小血管病诊治病案分享教学讲义PPT课件.ppt

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1、脑小血管病诊治病案分享基本信息：刘某某男75岁务农文盲家住郫县入院处时间:2017-06-28主诉:行动困难2+年，加重伴排尿障碍20+天现病史:患者约2+年前冬至时出现幻觉，诉看见已逝的人、错认物体等，2-3天后缓解，后出现行动困难、步距变小，四肢僵硬、难屈伸，当时未予处理，其后逐渐出现躯体僵硬、翻身困难，时间、地点、人物定向力变差，不能记得回家路线，言语减少。家属认为是患者性格改变，未重视，予中药调理，病情较稳定。20+天前上诉症状加重，伴有言语减少，不欲与人交流，强哭强笑，偶有饮水呛咳，吞咽正常，右侧鼻唇沟变浅，不能正确完成穿衣、吃饭等日常事务，双下肢无力，步距变小（搀扶下行

2、走），双下肢膝关节以下有麻木感，并可见明显色素沉着，双下肢水肿，皮肤光亮，小便控制不住。于我院门诊就诊，查头颅CT示1.脑干、双侧基底节区及双侧丘脑区、半卵圆区多发腔隙性脑梗塞；2.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。并予阿司匹林肠溶片100mgpoqn，三七通舒胶囊0.2gpotid，服药后症状有所缓解，现患者为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。辅助检查：血常规+C-反应蛋白、大小便常规：正常生化全套：钾:3.42mmol/L、钙:2.01mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、肌钙蛋白I:0.03ng/mL、B型钠尿肽:283.7pg/mL甲状腺功能、肿瘤标志物、

3、感染标志物、风湿三项、自身免疫抗体谱：正常颈部血管彩超：双侧颈总动脉分叉处斑块形成（多为硬斑、混合斑）；腹部彩超示：肝右叶内稍强回声结节(血管瘤？），前列腺增大；心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻-中度返流，左室舒张功能减低；心电图：窦性心动过缓伴不齐，心率约55次/分，QRS电轴部偏，逆钟转，STV3-V5下移约0.05mv，T波广泛低平或双向；双下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉斑块形成脑电图：正常动态心电图：正常神经精神量表：无法配合血压监测（手测）：140-155/75-90mmHg（动态血压无法配合完成）头颅MRI+MRA+颈部血管成像：1、双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心多

4、发小缺血灶及梗塞灶，其中左侧基底节区部分病灶较新鲜。2、脑萎缩，侧脑室周围白质脱髓鞘改变。3、头颅MRA：基底动脉起始段稍细小，模糊。4、颈部MRA：所示颈部大动脉未见异常。头部SWI示：双侧额叶、顶叶、双侧丘脑、桥脑、左侧基底节、双侧小脑半球多发微出血发病特点：2+年前突然起病，表现为精神异常2-3天后缓解，出现活动障碍，肌强直逐渐出现认知功能障碍20+天前症状加重，出现强哭强笑，中枢性面瘫、轻偏瘫、深浅感觉障碍、小便障碍分析：病人特点：老年男性，可疑的高血压病史，入院监测血压偶有偏高，无糖尿病、高脂血症、心脏病等，无吸烟饮酒等不良嗜好。额叶功能障碍、基底节区锥体外系皮质下白质损

5、害皮质下白质损害定位：大脑广泛定性：感染？——不支持，无发热、头痛，起病虽然急，但是总病程长，中间有较长时间的稳定期，各项感染指标均不高，脑电图正常自身免疫性脑炎？——不支持，免疫指标正常，如边缘脑炎等疾病往往呈进行性加重趋势，难治肿瘤？——不支持，无肿瘤原发病灶证据，无全身消耗性症状体征，颅内病灶无水肿征象血管性——支持，老年，起病较急，颅内多发缺血梗塞灶，部分较新鲜，多发微出血灶TOAST分型：大动脉粥样硬化性卒中心源性脑栓塞小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中其他原因所致的缺血性卒中（感染性、免疫性、脑小血管病、高凝状态、血液病以及吸毒）不明原因的缺血性卒中√诊断：脑小血管病脑小血管

6、病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。定义(1)小动脉硬化性纤维素样坏死、脂质透明变性、微血管瘤、节段性动脉破坏(2)散发及遗传性脑淀粉样血管病(3)其他遗传性小血管病CADASIL、Fabry病(最常见)、遗传性脑视网膜血管病变等病因(4)炎症及免疫介导的小血管病Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎、过敏性紫癜、硬皮病、皮肌炎等(5)静脉胶原病(6)其他小血管病放射后血管病等脑小血管病发病机制迄今尚未完全明了，可以从脑小血管功能分析：1.血液运输管

7、道：小动脉管壁病变致管腔狭窄、闭塞，管壁薄弱，血管密度减低，导致缺血、出血2.血管舒缩调节：血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他血管管壁结构的损伤，使脑血管舒缩调节的效应器丧失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血3.血脑屏障：血脑屏障功能破坏，血管内血浆及细胞成分的溢出4.细胞间液循环：细胞间液及可溶性物质的增加及脑组织损伤发病机制脑小血管病遗传因素危险因素血管破裂急性局部严重缺血炎性细胞侵润血脑屏障破坏胶质细胞凋亡血流减少、自调受损管壁破坏、微动脉瘤形成、淀粉样物质沉识