脑小血管病诊治病案分享.pptx

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1、脑小血管病的诊治基本信息:刘某某男75岁务农文盲家住郫县入院处时间:2017-06-28主诉:行动困难2+年,加重伴排尿障碍20+天现病史:患者约2+年前冬至时出现幻觉,诉看见已逝的人、错认物体等,2-3天后缓解,后出现行动困难、步距变小,四肢僵硬、难屈伸,当时未予处理,其后逐渐出现躯体僵硬、翻身困难,时间、地点、人物定向力变差,不能记得回家路线,言语减少。家属认为是患者性格改变,未重视,予中药调理,病情较稳定。20+天前上诉症状加重,伴有言语减少,不欲与人交流,强哭强笑,偶有饮水呛咳,吞咽正常,右侧鼻唇沟变浅,不能正确完

2、成穿衣、吃饭等日常事务,双下肢无力,步距变小(搀扶下行走),双下肢膝关节以下有麻木感,并可见明显色素沉着,双下肢水肿,皮肤光亮,小便控制不住。于我院门诊就诊,查头颅CT示1.脑干、双侧基底节区及双侧丘脑区、半卵圆区多发腔隙性脑梗塞;2.脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。并予阿司匹林肠溶片100mgpoqn,三七通舒胶囊0.2gpotid,服药后症状有所缓解,现患者为求进一步治疗,来我院门诊就诊,门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见:精神稍差,言语减少,不欲与人交流,强哭强笑,偶有饮水呛咳,吞咽正常,右侧鼻唇沟变浅,双下肢乏力,步距变

3、小(搀扶下行走),双下肢膝关节以下有麻木感,并可见明显色素沉着,双下肢水肿,皮肤光亮,未见发热、头晕、头痛,无视物旋转,无手足震颤,纳可,眠差,小便时有控制不住,大便干。近1月体重无明显下降。既往史:诉10+年前曾因“贫血”入院治疗,并有输血史(具体不详)。家属诉曾有过血压增高情况,具体测值不详,未予治疗。5年前,因双下肢静脉血栓入住我院血管外科,经治疗(未予手术)后好转出院。约2+年前,在地里干活时晕倒,并在地里躺了一夜,由邻居发现后送回家,当时意识等情况不详,未予特殊处理。否认“糖尿病”“冠心病”病史,否认“肝炎、肺结

4、核”等传染病史,否认外伤史,否认手术史,否认药物、食物过敏史,预防接种不详。个人史:生长于郫县,否认吸烟、嗜酒等不良嗜好;否认放射性物质、毒物接触史,否认疫区接触史。婚育史:24岁结婚,育有1女1子,子女体健。配偶健在。家族史:否认家族遗传病史。查体:内科系统:T:36.8℃P:84次/分R:20次/分BP:140/68mmHg体重:48kg。心肺查体(-),全腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。专科检查:意识水平正常,发育正常,查体配合欠佳。时间、地点、人物定向力差,

5、记忆、计算能力下降,视空间障碍,双侧瞳孔等大等圆,大小约3.5mm,双侧对光反射灵敏,无眼震,无运动障碍;双侧额纹对称,伸舌右偏,右侧鼻唇沟变浅,双上肢肌力正常,右下肢肌力4-级,左下肢肌力4级,四肢肌张力增高,掌颌反射(+),下颌反射(+),右侧肢体针刺痛觉、振动觉较左侧减弱,余肢体深、浅感觉对称存在,双侧腱反射对称存在,霍夫曼征(-),锥体束征(-),脑膜刺激征(-)。辅助检查:血常规+C-反应蛋白、大小便常规:正常生化全套:钾:3.42mmol/L、钙:2.01mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:8U/L、肌钙蛋白I:0

6、.03ng/mL、B型钠尿肽:283.7pg/mL甲状腺功能、肿瘤标志物、感染标志物、风湿三项、自身免疫抗体谱:正常颈部血管彩超:双侧颈总动脉分叉处斑块形成(多为硬斑、混合斑);腹部彩超示:肝右叶内稍强回声结节(血管瘤?),前列腺增大;心脏彩超:主动脉瓣钙化伴轻-中度返流,左室舒张功能减低;心电图:窦性心动过缓伴不齐,心率约55次/分,QRS电轴部偏,逆钟转,STV3-V5下移约0.05mv,T波广泛低平或双向;双下肢动静脉彩超:双侧下肢动脉斑块形成脑电图:正常动态心电图:正常神经精神量表:无法配合血压监测(手测):140

7、-155/75-90mmHg(动态血压无法配合完成)头颅MRI+MRA+颈部血管成像:1、双侧基底节区、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心多发小缺血灶及梗塞灶,其中左侧基底节区部分病灶较新鲜。2、脑萎缩,侧脑室周围白质脱髓鞘改变。3、头颅MRA:基底动脉起始段稍细小,模糊。4、颈部MRA:所示颈部大动脉未见异常。头部SWI示:双侧额叶、顶叶、双侧丘脑、桥脑、左侧基底节、双侧小脑半球多发微出血发病特点:2+年前突然起病,表现为精神异常2-3天后缓解,出现活动障碍,肌强直逐渐出现认知功能障碍20+天前症状加重,出现强哭强笑,中枢性面

8、瘫、轻偏瘫、深浅感觉障碍、小便障碍分析:病人特点:老年男性,可疑的高血压病史,入院监测血压偶有偏高,无糖尿病、高脂血症、心脏病等,无吸烟饮酒等不良嗜好。额叶功能障碍、基底节区锥体外系皮质下白质损害皮质下白质损害定位:大脑广泛定性:感染?——不支持,无发热、头痛,起病虽然急,但是总病程长,中间有较长时间的

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