最新肝硬化腹水的诊断治疗进展课件PPT.ppt

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1、肝硬化腹水的诊断治疗进展背景正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症之一。10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。体格检查体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等；肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁；望诊腹部膨隆；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90％；叩诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1500ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用

2、此种方法可查出少至120ml的腹水。腹水的程度可半定量为：1＋，仅在仔细检查时发现；2＋，容易发现，但量较少；3＋，腹水明显，但非张力性；4＋，张力性腹水。诊断性腹腔穿刺临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺；腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿孔发生率不到0.1％。腹水分析(外观)肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如

3、果患者黄疸很深，则腹水呈胆汁染色；有大量白细胞存在时，腹水变混浊；20％肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高；肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并可出现凝块。血性腹水需与血腹症鉴别：血球压积>10%需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块肉眼观察肯定为血性时，RBC>2×104/mm3病因：恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌罕见于结核性腹膜炎乳糜性腹水乳糜外观；甘油三酯浓度>200mg/dl,可达1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；病因：肝硬化腹水：0.5%,硬化剂治疗后,

4、TG浓度较低，高SAAG；恶性肿瘤，特别是淋巴瘤；损伤；腹部手术；结核性腹膜炎。腹水分析(细胞计数)腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿10kg可使腹水白细胞总数增加3倍；腹水多形核白细胞（PMN）绝对计数上限为250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不大；对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG）血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋

5、白浓度之差值，是可靠且简便的腹水分类指标；静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。血清-腹水白蛋白梯度的形成有门脉高压无门脉高压门脉高压胶体渗透压腹水检测指标的准确率指标准确率SAAG预测门脉高压96.7%腹水总蛋白>2.5g/dl作为渗出液55.6%LDH,af/sLDH,af/sTP作为渗出液57.0%渗出液、漏出液的概念渗出液（Exudate）漏出液（Transudate）病因炎症性、恶性肿瘤

6、门脉高压、心源性蛋白质定量2.5g/dl<2.5g/dl细胞数/mm3>500<100渗出液、漏出液概念应用中存在的问题心源性腹水的腹水总蛋白均>2.5g/dl。肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白<2.5g/dl。1/3恶性腹水的腹水总蛋白<2.5g/dl。利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。SAAG的应用高SAAG替代漏出液低SAAG替代渗出液根据SAAG进行腹水分类SAAG1.1g/dl肝硬化Budd-Chiari综合征门静脉血栓形成肝小静脉阻塞肝广泛转移心源性粘液性水肿SAAG<1.1g/dl腹膜转移性癌结核性

7、腹膜炎肾源性胰源性结缔组织性疾病SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步；梯度是差值，而不是比率；SAAG为1.0~1.1时需重复；腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整；休克时门脉压力降低，此时SAAG有假的低SAAG；腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜腹水时，可能有假的高SAAG；利尿治疗不影响SAAG；补充白蛋白短时间内可影响SAAG。注意以下几点大约4％的患者为“混合性腹水”，即在肝硬化门脉高压基础上合并肿瘤或结核等，因此高SAAG是门脉高压的指标，但也不能完全除外合并有其它疾病。总蛋白

8、（TP）腹水蛋白水平取决于血清总蛋白浓度和门脉压力。约20％的失代偿性肝硬化患者腹水TP>2.5g/dl；67％患者在利尿10kg后腹水TP增高至2.5g/dl以上。腹水TP可以预测肝硬化腹水发生SBP的危险性。腹水TP