肝硬化腹水的治疗现状与进展(3)

《肝硬化腹水的治疗现状与进展(3)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、肝硬化腹水及并发症治疗现状及进展杨景林（550005）肝硬化是终末期肝病的共同病理变化，腹水是肝硬化失代偿的主要表现之一,有75%-—85%的肝硬化病人合并腹水形成。是预后不良的一个指标。肝硬化出现腹水后2年存活率只有60%，而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%。Ascites腹水是肝硬化最常见的并发症肝硬化是腹水最常见的病因约50%肝硬化患者10年内出现腹水1、肝硬化腹水的形成机制腹水在肝硬化主要合并症中最常见，其形成因素较复杂．主要系肝硬化门静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降，随后激活了某些神经体液因素和肾内因素，造成功能性肾脏异常和水钠储留．引起腹水。1、1

2、、门脉高压：门脉高压是肝硬化腹水形成的主要原因．也是肝硬化门静脉高压症失代偿的重要标志。通过检测，发现腹水通过治疗减少后，门静脉血流量增加。当门静脉压力＜12mmHg时很少形成腹水。回顾性研究表明，断流术与门体分流术相比。前者腹水发生几率远较后者为高。门脉高压时．在一些血管活性介质（如NO）作用下．可使脾脏小动脉广泛扩张，后者又促使fi静脉流人量增加．因而即使建立了侧支循环．门脉压力仍可明显增加。此外，慢性门脉压增高引起小肠毛细血管压力大和淋巴流量增加也是腹水形成的重要因素。门脉高压与肾功能异常和腹水形成的关系至少从以下三方面得到肯定：①门脉高压引起脾脏和全身循环改变导致血管紧张

3、素和抗钠利尿系统激活，引起肾性钠水储留。②肝脏压力增加引起肝肾反射导致钠水储留。③通过门体分流绕过脾脏区域的物质可在肾脏产生钠潴留效应。1、2、循环异常肝硬化患者全身处于高动力循环状态，心每搏输出量明显增加，末梢血管阻力和动脉压力降低。最初血管阻力增加的场所是脾脏循环，此时在其他血管床有否动脉扩张尚有争论。一般认为与动静脉瘦的开放、对血管收缩剂敏感性降低以及循环中血管舒张因子的水平增加有关。在肝硬化动物模型或患者的血浆中高血糖素、血管活性小肠多肽、前列腺素f物质、降钙素基因相关多肽或血小板激活因子均增加。此外，肝硬化病人外周血NO浓度远高于正常人，门静脉血中NO水平亦高于外周静脉

4、，提示脾脏循环中NO产生明显增加。若给患者输注NO合成抑制因子可使受损的对血管紧张素的反应性恢复，提示肝硬化时NO合成增加在动脉扩张中起重要作用。循环异常使有效动脉血管容量（EABV）不足，引起水纳储留。1、3、低白蛋白血症肝脏是合成清蛋白的场所。肝硬化时，由于肝功能的慢性、持续损伤，肝实质减少和肝细胞代谢障碍，清蛋白合成明显减少，可出现血浆低清蛋白血症，使液体易从血浆中漏人腹腔，形成腹水。1、4、功能性肾脏异常晚期肝硬化病人的功能性肾脏异常,以水钠潴留和肾血管紧张为特征。①钠潴留：钠滞留是肝硬化最早的肾功能改变．直接引起腹水产生。临床经限钠或用利尿剂排钠可使腹水消退．而高钠饮食

5、或利尿剂撤除会使腹水再现。在最基础的治疗下（卧床、低钠饮食），患者尽钠排出量着＜10mＥq／day，平均生存期只有1．5年，而＞10mＥq／day者平均生存期可达4．5年．尿排钠多的病人利尿效果好。②水潴留：约75%的腹水患者有肾排水功能障碍．其与抗利尿激素分泌增加有关。通常排水障碍出现在钠储留之后．轻者尚能正常排水．但超负荷摄水同会出现稀释性低钠血症和低渗透压。肝硬化腹水患者约但分之一有自发性低钠血症（＜130mＥq／L)，利尿剂、非淄体类抗炎药、血管加压素类药物和不进行扩容的大量放腹水可以使排水能力进一步受损。③肾血管收缩：肝硬化腹水病人常有肾血管收缩．导致肾皮质血流量和GF

6、R降低，重者发展为肝肾结合征。血清肌酐水平对诊断低GFR非常特异，但应注意营养不良造成的内内生肌酐减少。血液尿素氮（BUN）值则受消化道山血或肝脏台成尿素减少等影响。2、肝硬化腹水形成的病理生理学从病理生理学角度来说，肝硬化腹水形成主要有以下三个方面的原因：1、充盈不足学说2、泛滥学说3、周围动脉血管扩张学说2、1、充盈不足学说经典的充盈不足学说认为早期钠水潴留是因为肝窦和脾毛细血管Starling平衡破坏，即门脉高压超越淋巴系统疏通能力，于是液体积聚于腹腔。血管内体液丢失致血容量降低，经心肺和动脉受体感应后导致肾脏水钠潴留，但这些潴留的液体并不能恰当地补充血容量，反而进一步潴

7、留于腹腔，形成恶性循环。不支持这一经典理论的依据为:①大多数患者的血浆容量和心脏指数并不降低而全身血管阻力降低；②腹水形成过程中血浆总容量并不降低；③动物实验表明肾钠潴留先于腹水形成，提示钠潴留是原因而非腹水形成的结果。2、2、泛滥学说提出主要试图解释腹水形成时门脉高压和低血容量的关系，认为晚期肝硬化时某种信使激发了肾小管的钠潴留信号，肾脏水钠潴留导致血容量增加；肝窦压力增加激活了肝内的压力受体，引起“肝肾反射”，加重钠潴留，导致血管过度充盈而“泛滥”入腹腔。2、3、周围动脉血管