肝硬化腹水的诊断治疗进展ppt课件.ppt

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1、肝硬化腹水的诊断治疗进展1背景正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症之一。10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。23肝硬化腹水患者5年生存率为50%，而难治性腹水患者的2年生存率为50％；肝硬化腹水可发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征、肝性胸水、疝(脐疝、腹股沟疝)等并发症。4临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、

2、食欲减退以及营养状况差；腹水患者容易发生肝硬化相关性肌肉痉挛；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难，5临床评价（病史）大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史；6体格检查体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等；肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁；望诊腹部膨隆

3、；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90％；叩诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1500ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用此种方法可查出少至120ml的腹水。78910腹水的程度可半定量为：1＋，仅在仔细检查时发现；2＋，容易发现，但量较少；3＋，腹水明显，但非张力性；4＋，张力性腹水。11诊断性腹腔穿刺临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺；腹腔穿刺几乎无

4、禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿孔发生率不到0.1％。12腹水分析(外观)肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如果患者黄疸很深，则腹水呈胆汁染色；有大量白细胞存在时，腹水变混浊；20％肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高；肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并可出现凝块。1314血性腹水需与血腹症鉴别：血球压积>10%需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块肉眼观察肯定为血性时，R

5、BC>2×104/mm3病因：恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌罕见于结核性腹膜炎15乳糜性腹水乳糜外观；甘油三酯浓度>200mg/dl,可达1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；病因：肝硬化腹水：0.5%,硬化剂治疗后,TG浓度较低，高SAAG；恶性肿瘤，特别是淋巴瘤；损伤；腹部手术；结核性腹膜炎。16腹水分析(细胞计数)腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿10kg可使腹水白细胞总数增加3倍；腹水多形核白细胞（PMN）绝对计数上限为250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不

6、大；对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。17血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG）18血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差值，是可靠且简便的腹水分类指标；静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。19血清-腹水白蛋白梯度的形成有门脉高压无门脉高压门脉高压胶

7、体渗透压20腹水检测指标的准确率指标准确率SAAG预测门脉高压96.7%腹水总蛋白>2.5g/dl作为渗出液55.6%LDH,af/sLDH,af/sTP作为渗出液57.0%21渗出液、漏出液的概念渗出液（Exudate）漏出液（Transudate）病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压、心源性蛋白质定量2.5g/dl<2.5g/dl细胞数/mm3>500<10022渗出液、漏出液概念应用中存在的问题心源性腹水的腹水总蛋白均>2.5g/dl。肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白<2.5g/dl。1/3恶性腹水的腹水总蛋白

8、<2.5g/dl。利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。23SAAG的应用高SAAG替代漏出液低SAAG替代渗出液24根据SAAG进行腹水分类SAAG1.1g/dl肝硬化Budd-Chiari综合征门静脉血栓形成肝小静脉阻塞肝广泛转移心源性粘液性水肿SAAG<1.1g/dl腹膜转移性癌结