恶性腹水的治疗现状与进展.ppt

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1、恶性腹水的治疗现状与进展台州市中心医院肿瘤外科林立忠恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗利尿剂治疗利尿剂治疗是肝硬化腹水最常用手段，但对恶性腹水一般疗效差，文献报道有效率仅约44%。其是否有效可能与患者血浆肾上腺素/醛固酮水平有关，血浆肾上腺素/醛固酮水平高的患者对利尿剂治疗可能有效，反之，则无效的可能性大。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗利尿剂治疗也有人报道血清-腹水白蛋白梯度>11g/L的患者多对利尿剂治疗有效，认为可作为疗效预测指标。利尿剂通常首选安体舒通，或可联用速尿，剂量较常规用量大，建议安体舒通以160mg/d起始，逐渐加量，治疗有效后可以2/3

2、量维持，注意定期监测电解质和尿素。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔穿刺放液恶性腹水患者出现腹内压升高症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛呼吸困难或端坐呼吸时可行腹穿放液，约90%患者症状可得到暂时缓解，平均维持10.4天。由于其操作简便、症状缓解快、仍为临床基本治疗手段，但多需反复进行。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔穿刺放液对腹水量较多、非包裹性腹水、无广泛粘连和巨大肿瘤包块的患者一般采用盲穿，否则在超声引导下穿刺较为安全。反复大量腹穿放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白血症等并发症的危险。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治

3、疗腹腔穿刺放液对高危患者可在放液同时采用右旋糖酐或白蛋白静滴扩容。Fischer在腹穿放液、同时静滴5%右旋糖酐，最多放液9L，均未发生严重低血压。腹穿放液偶可引起肺栓塞、肠穿孔和腹膜炎、但发生率极低。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔静脉分流术腹腔静脉分流术(PVS)于1974年首次用于治疗难治性腹水，以后逐渐应用于恶性腹水的治疗。与腹穿放液相比，PVS不仅可缓解患者症状，同时可避免反复腹穿引起大量蛋白丢失，并可提高伴低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔静脉分流术对反复腹穿放液仍不能控制症状的患者，可考虑行PVS，但不适

4、合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性黏液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度>45g/L的患者.对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌。对胃肠道来源的患者，因预后极差，也多不主张应用。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔置管引流术腹腔置管引流术适用于腹穿放液并发严重电解质紊乱或需反复腹穿放液而行PVS有禁忌的患者。该法极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔置管引流术Smith等综合3篇文献报道，结果100%(56/56)患者术后症状均得到缓解，平均有效引流

5、时间52天。但可并发腹腔感染和症状性低血压，发生率分别为38%(21/56)和5%(2/56)。建议置管后1周内预防性应用抗生素，引流量以每天200ml为宜，引流量每天少于100ml后可考虑拔管。该法无腹膜炎、低血压等严重并发症发生，对姑息性治疗恶性腹水安全、简便、有效。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔内化疗腹腔内化疗广泛用于围手术期或手术后治疗，也用于恶性腹水治疗。治疗恶性腹水时，腹水量一般要求超过2L。以使药物能得到理想分布，包裹性腹水患者禁忌采用。可用于腹腔内化疗的药物众多，其中包括顺铂、卡铂、5-Fu、丝裂霉素、噻替派、米托蒽醌、依托泊苷、托泊替康、博

6、来霉素、奥沙利铂及依立替康等,但就哪种药物对哪种肿瘤引起的恶性腹水最为有效以及最适给药剂量、给药间隔均缺乏大样本、随机对照研究。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔内化疗腹腔内化疗可发生药物直接毒性作用引起的发热、腹痛，长期应用可引起肠粘连。有人曾报道23例恶性腹水用噻替派治疗，有5例(22%)患者出现肠梗阻症状，尸检发现有60%(6/10)存在广泛肠粘连。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的常规治疗腹腔内放射性核素治疗文献报道用放射性核素腹腔内注射治疗恶性腹水的有效率为41%~54%，对卵巢癌引起的恶性腹水可达85%，治疗后有些患者腹水消退，最长可保持6个月而毒副

7、反应较小。因32P组织穿透力强(8mm)，且半衰期长(14天)，临床多被采用,剂量为20mCi。恶性腹水的治疗现状与进展恶性腹水的治疗进展抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗VEGF在肿瘤生长、血管生成和转移中起重要作用。它还能通过提高血管通透性，参与恶性腹水的发生。有人报道应用抗鼠VEGF受体Flk-1单抗、抗VEGF单抗或人可溶性VEGF受体Flk-1(可与内源性VEGF结合)来特异阻断VEGF的生物学作用，均可抑制腹水形成或增长。提示针对VEGF为靶点的治疗可能是治疗恶性腹水的有效途径，但目前尚无临床研究报告。