最新肝硬化护理查房.6.29教学讲义ppt.ppt

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1、肝硬化护理查房2016.6.29病例介绍患者、男、64岁，因乏力、纳差1月，双下肢浮肿1周于6月10日15:28步行入院.既往史：眩晕症体查:T37.1P86次/分R20次/分BP130/80mmHgBS8.8mmol/L体重：55Kg，肝病面容，胸前区可见散在蜘蛛痣，无肝掌，腹部稍膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。入院后诊断：1、病毒性肝炎（乙型）重度2、肝硬化失代偿期3、眩晕症4、肝囊肿主要说明：6月21日16:06患者出现体温39.0摄氏度，遵医嘱予急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，复测体温38.1摄氏度。6月23日9：28患者出现畏寒，体温39.2摄氏

2、度，遵医嘱急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，吸氧，心电监护，复测体温39.5摄氏度，畏寒稍缓解，11:00体温40.6摄氏度，遵医嘱予口服美林10ml，复测体温38.8摄氏度，加莫西沙星0.4g静滴，舒普深3g静滴Q8h，26日停用该药,周体重51.5kg。6月24日15:00体温40.1摄氏度，遵医嘱予口服美林10ml，复测体温38.5摄氏度，周体重51kg。主要说明：护理诊断1、体温升高2、营养失调3、活动无耐力4、体液过多5、有跌倒的危险6、睡眠形态紊乱7、有皮肤完整性受损的危险8、潜在并发症：a上消化道出血b肝性脑病9、知识缺乏1、体温升高：与抵抗力下降引发各

3、种感染有关预期目标：患者体温恢复正常护理措施：1、严密监测体温变化，并做好记录，遵医嘱予正确使用退热药，退热时及时更换衣服，避免受凉。2、做好口腔护理。效果评价：患者体温恢复正常。2、营养失调，低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。预期目标：住院期间合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1、予高热量、维生素丰富的易消化饮食，严禁烟酒。2、卧床休息，加强支持治疗，必要时静脉营养。3、肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制蛋白质。效果评价：患者体重减轻。3、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。预期目标：患者活动耐力增加护理措施：1、嘱病人卧床休息、

4、保持充足的睡眠和休息2、协助病人日常基本生活。3、与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。效果评价：患者主诉乏力较前减轻。4、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。预期目标：减轻病人腹胀，双下肢浮肿消退，身体舒适感增加。护理措施：1、嘱病人卧床休息，减轻肝脏负荷。2、避免使腹内压剧增，如用力排便等。3、限制水钠摄入，低盐、清淡饮食，进水量限制在1000ml/d4、严密监测水、电解质、生命体征及体重、腹围，准确记录24小时出入水量。5、遵医嘱准确使用利尿药，观察药物不良反应。效果评价：患者双下肢浮肿消退，腹胀减轻。5、有跌倒的危险：与既往眩晕症有关。预期目标：住院期间

5、未发生跌倒护理措施：1、评估患者活动及休息的方式，合理安排活动计划。2、改变体位或起床时应缓慢3、24小时留陪护6、睡眠形态紊乱：与疾病反复发作、焦虑及环境改变有关。预期目标：患者睡眠良好护理措施：1、评估患者睡眠形态是否需要辅助措施，创造安静、舒适的休息环境。2、多与患者沟通，了解其焦虑的原因及心理感受，解释焦虑对睡眠的不利影响，积极予心理护理影响。3、睡前晚餐不宜过饱，避免饮用浓茶，咖啡等。效果评价：患者睡眠良好7、有皮肤完整性受损的危险：与浮肿，皮肤干燥、瘙痒有关。预期目标：患者皮肤未破损护理措施：1、注意皮肤的保护，衣服最好宜宽松及棉质品。2、床单位保持整洁，勤剪指甲，防止

6、抓伤皮肤。效果评价：患者皮肤完好。8、潜在并发症：a上消化道出血b肝性脑病预期目标：住院期间未发生并发症护理措施：1、注意有无肝性脑病的先兆表现，如性格、行为的改变，计算力、定向力，加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况。2、保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。3、指导病人在呕血时采用侧卧位效果评价：住院期间未出现并发症。9、知识缺乏：缺乏疾病相关知识预期目标：了解疾病的相关知识。护理措施：1、向患者及家属讲解疾病知识及药物作用。效果评价：患者缺乏疾病知识。健康教育1、严格禁酒，低盐饮食，勿食过冷、硬、刺激性食物。2、保持乐观的心理状态，预防诱发因素。

7、按时服药，勿滥服用其他药物。3、每日测量腹围，并做好记录。4、注意观察患者行为及性格改变。5、注意观察呕吐物及排泄物，做好记录。6、出现异常及时就医。一年级古诗词必背江南汉乐府江南可采莲，莲叶何田田。鱼戏莲叶间。鱼戏莲叶东，鱼戏莲叶西，鱼戏莲叶南，鱼戏莲叶北。敕勒歌北朝民歌敕勒川，阴山下，天似穹庐，笼盖四野。天苍苍，野茫茫，风吹草低见牛羊。咏鹅（唐）骆宾王鹅，鹅，鹅，曲项向天歌。白毛浮绿水，红掌拨清波。风（唐）李峤解落三秋叶，能开二月花。过江千尺浪，入竹万竿斜