最新病案质量之病程记录资料祥解教学讲义ppt.ppt

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1、病案质量管理之病程记录资料祥解基本要求及时性内容完整性准确性真实性规范性几个必须记录有症状（变化）必须记录有体征（变化）必须记录有辅助检查结果必须记录有医嘱必须记录对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少五天记录一次病程记录。2021/8/25内容完整性新的症状、体征：主要症状改善、无变化、加重；主要体征改善、无变化、加重。2021/8/25辅助检查：按照与疾病相关程度顺序描述，先描述重要阳性结果、并分析，重要阴性结果也要分析。一般阴性结果也要记录，多可一起记录如：血常规、尿常规、心电

2、图正常。2021/8/25治疗调整：一定要写清楚为什么。宣教、解释、告知（实习生不能解释、告知）。继续观察内容。2021/8/25准确性（思想性）症状、体征判断准确（上级医师指导下）：内容主次分明、层次清楚；语句通顺。如果上级医师看过的病人，一定要记上级医师的分析、处理意见；如果分析、处理意见较多，最好记录为查房记录。2021/8/25真实性：不能弄虚作假。整洁性：现在是电子病历，不会字迹潦草。新问题——单位分家，数字分家，看键盘不看屏幕出现错别字。2021/8/25禁忌：要用医学术语，不能用俗词俚语（如腹痛不能写为肚皮痛）；不能用非通用英文缩写；不

3、能随意简称；不能乱用简化字。2021/8/25医患沟通记录病情介绍简单明了，重点突出须向患者或家属告知、解释的内容详细、准确治疗方式优缺点的介绍：先主后次详细记录出院须特别注意的事项（疾病康复有影响、须后续规范治疗，复查等）详细记录2021/8/25病历举例某男，45岁，农民，因“发现右腹股沟可复性包块2月多”于某年2月24日入院，其病史特点如下：1.中年男性，病程长。2021/8/252.入院前2月多，患者无明显诱因开始出现右侧腹股沟一包块，无局部红、肿、热、痛，于站立时出现，卧位休息时消失，不伴恶心，呕吐，无腹痛，腹胀，腹泻，便秘；无畏寒发热；无

4、心慌，气紧；无尿频，尿急，尿痛及肉眼血尿；到当地乡医院就诊，诊断为“腹股沟疝”，未行治疗，于今日到我院求治，由门诊以“右腹股沟疝”收入我病区住院；发病以来，神清，精神状态好，饮食、大小便正常。2021/8/253.查体：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅、五官无畸形；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓正常，胸骨无叩痛；呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常；呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率9

5、2次/分，律不齐，心脏杂音，无心包摩擦音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹柔软，无蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy氏征阴性，未扪及腹部包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次/分，无血管杂音；肛门及外生殖器无畸形；脊柱，四肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。2021/8/255.专科情况：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常。6.辅助检查：暂缺。2021/8/25中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块

6、2月多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉弦数；此为祖国医学“疝气”范畴，属气虚下陷型；治疗以“补中益气汤”加减，补气升提。中医鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B超检查可以排除。2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。中医诊断：狐疝2021/8/25诊断依据：1.患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多”院；2.查体：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入阴囊，亦可还纳

7、腹腔，按压内环口后包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常；3.辅助检查：暂缺鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正常；B超检查可以排除。2.淋巴结肿大：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般血常规白细胞计数增加；可以排除。西医诊断：右斜疝2021/8/25诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，完善相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、换药、中药“补中益气汤”补气升提等治疗。中医方剂：黄芪30g、焦白术30g、党参15g、当归15g升麻15g、柴胡30g、大枣30g、炙甘

8、草30g水煎300ml，每日3次，每日1剂。2021/8/25某年-02-2510:17主治医师查房记录今晨