最新梗阻性黄疸xx.教学讲义ppt课件.ppt

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1、梗阻性黄疸xx.黄疸的概念血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。黄疸的病因学肝及网状内皮系统生成胆红素血浆中胆红素与白蛋白结合肝细胞对胆红素的摄取肝细胞浆内与Y及Z蛋白结合在肝细胞中结合生成一葡萄糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛酸胆红素结合性胆红素分泌至毛细胆管胆汁通过胆管系统流入肠道由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。梗阻性黄疸的病理学3肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后

2、主要的并发症之一。肾功能：梗阻性黄疸时,血液中多量的结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害的耐受性下降,肾脏的有效血流灌注量减少,严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表达二者关系。临床分类胆红素成分：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升高为主。高结合性胆红素血症—梗阻性黄疸血清，直接胆红素升高为主。胆红素来源：肝前性黄疸肝细胞性黄疸肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理—外科性黄疸临床资料1病史：原发疾病症状：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、腹痛、发热、寒战尿、粪色泽体征：肝、脾、胆囊情况腹水临床资料2实验室检查：血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB

3、）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检查：CEA、AFP、CA－125、CA－199临床资料3影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复临床资料4PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明

4、确侵犯范围。临床资料5其它：肝脏活组织检查　十二指肠引流　胆道系统X线检查　腹腔镜检查　核素检查　治疗性试验梗阻性黄疸鉴别诊断1病史:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化年龄中年以后多见中老年40－60岁好发性别女性多见男性多见多为女性既往多有类似反复发作无反复发作无发热多有畏寒发热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒黄疸急起，升降波动大，<10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%，胆管癌时可有波动<10mg%腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无梗阻性黄疸鉴别诊断2体征:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝肿大一般无根据癌肿

5、部位决定，多数无肿大明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹水阴性有转移时阳性晚期出现胆囊一般不大多数肿大逐渐消瘦梗阻性黄疸鉴别诊断3检查结石性癌性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高－大便多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿：尿胆原↓↓－0↑粪：尿胆原↓↓－0↓血：胆红素↑↑↑↑↑↑尿：胆红素阴或阳阳性阳性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血胆固醇↑↑↑↑絮状反应阴性阴性晚期阳性梗阻性黄疸鉴别诊断4辅助：结石性癌性原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流可有结晶、细菌、脓细胞无胆汁，如有可见红细胞、肿瘤细胞－BUS胆管扩张

6、总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大肝硬化改变ERCP可显示结石可显示癌性病变或间接改变－皮质激素治疗试验胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降肝活检病程短时正常病程短时正常肝硬化改变胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断病史及检查胰头癌壶腹癌总胆管癌发病率较其它两种多见少见，转移较迟少见全身情况多在短期内恶化病程前半期不明显病程前半期不明显发　　热少见多见多见黄　　疸慢性进行性加深逐渐加深，其出现与肿瘤部位有关早期产生，可暂时减轻腹　　痛常有明显上腹痛多无腹痛多无腹痛上消化道出血少见较常见，可为其重要症状较少见十二指肠内胆汁缺乏缺乏，但常可再出现缺乏血　　糖常增

7、高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃肠钡餐检查十二指肠曲增大，十二指肠内侧壁可受压变窄或有侵蚀现象为间接改变，十二指肠降部呈反“3”型钡影残缺十二指肠造影正常治疗1有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）ERCP取石、乳头切开或安放支架治疗2恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)常见运动损伤的检查方法实验原理：依据各损伤机理与伤后的症状、体征。“痛弧”为肩袖损伤的典型症状，尤其是

8、冈上肌损伤的重要征象。通过“痛弧”检查可以检查肩袖是否损伤。膝关节外翻分离实验，依据膝关节内侧副韧带损伤（断