最新机械通气相关解剖生理幻灯片.ppt

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机械通气相关解剖生理 上气道(Upperairways)下气道(Lowerairways)右肺右肺上叶右肺中叶右肺下叶喉左肺左肺上叶左肺下叶鼻咽气管气管隆突(Carina)真声带呼吸系统Confidential,forInternalUseOnly 上呼吸道上呼吸道由鼻腔和咽喉所组成.鼻腔除嗅觉外,对吸入的空气尚具有清洗.加温.和湿化的作用.气管插管由鼻孔或口腔均需经上呼吸道插入总气管内.Confidential,forInternalUseOnly 声带呈倒三角形是成人气道的最小处（对选择气管插管型号很重要）女性声门较男性小作用：通气外呼吸（肺毛细血管与外界气体）括约肌及声门：咳嗽；保护喉部发声Confidential,forInternalUseOnly 喉“喉头”/声带说话主要是声带有规律的调整紧张度和震动紧张时就发高音，放松时就发出低音包括几块软骨：甲状软骨是最大的环状软骨是新生儿气道内口径最小的部位功能发声/说话气体运输到肺的通道气管插管时压迫环状软骨可帮助暴露声门，防止食管压增高导致反流Confidential,forInternalUseOnly 气管气管是一个柱状导管位置从喉到支气管长度约10－12cm内径11－12.5mm由16到20块的C型软骨环组成功能－气体运输、加温加湿Confidential,forInternalUseOnly 气管气管内壁的纤毛细胞纤毛向咽侧摆动将粘液及附于其上的细菌、尘粒推向咽部被咳出Confidential,forInternalUseOnly 左主支气管长度约5cm与中轴线成40-50度角主支气管向下再分，直至到肺泡Confidential,forInternalUseOnly 右主支气管右支气管较粗短长度约为2cm与中轴线成20-25度角气管导管或异物容易滑入向下分成三个分支Confidential,forInternalUseOnly 支气管树传导区呼吸区细支气管分级012345-1617-1920-2223Confidential,forInternalUseOnly 远端从终末细支气管到肺泡管35%的气体交换在肺泡管完成每个肺泡管终末有数个肺泡囊肺泡管Confidential,forInternalUseOnly 肺泡肺泡囊负责65％的气体交换肺泡能进行有效的气体交换主要是由于肺泡壁非常薄表面覆盖毛细血管，是气体交换的主要部位3亿个肺泡平铺面积大小相当于一个网球场Confidential,forInternalUseOnly 肺泡毛细血管膜组成肺泡表面活性物质：防止在气体交换过程中，肺泡塌陷肺泡上皮I型肺泡上皮细胞：扁平，占95%II型肺泡上皮细胞：肥大，产生肺泡表面活性物质III型肺泡上皮细胞：肺泡巨噬细胞，游离，外来细胞肺泡间隙毛细血管内皮Confidential,forInternalUseOnly 胸廓由骨和软骨组成循环和呼吸的主要器官位于其中形状：上窄下宽作用：保护胸廓内器官、辅助通气、提供骨和肌肉的附属连接由胸骨，12个胸椎和12对肋骨构成胸骨：构成：胸骨柄；胸骨体；剑突胸骨柄和胸骨体连接处为胸骨角（气管分叉处）肋骨：呈弓型，与脊柱相连12对肋骨朝下倾斜，肋间肌收缩可使它们向上抬高Confidential,forInternalUseOnly 呼吸系统解剖总结结构功能鼻/鼻腔温暖，湿化，过滤吸入气体。咽(throat)空气通向气管的通道喉声门，声带的所在地气管插管从喉部到支气管的通道由环状软骨包裹，使气管始终处于开放状态表面有纤毛过滤吸入气体进一步对吸入气体加温加湿支气管由气管分成两支，分别通向肺内细支气管是由支气管通向肺组织和终末肺泡的网状结构肺泡呼吸系统的终末结构，是气体进行交换的场所Confidential,forInternalUseOnly 呼吸生理呼吸（respiratory）：机体与外界环境之间的气体交换过程。作用：进行气体交换（摄入O2，排出CO2）。呼吸的基本环节：Confidential,forInternalUseOnly 肺通气的原理肺通气的动力呼吸运动指呼吸肌收缩和舒张引起胸廓的扩大和缩小，包括吸气运动和呼气运动.是肺通气的原动力。呼吸肌肉胸锁乳突肌-将胸骨向上提升前锯肌-提升多数肋骨斜角肌-提升头两条肋骨外肋间肌-扩张胸膛腹直肌-向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向膈膜下压内肋间肌-压下胸膛Confidential,forInternalUseOnly 呼吸运动的分类按呼吸运动的幅度分类：平静呼吸：安静状态平稳均匀的呼吸。吸气主动，呼气被动。用力呼吸：运动、缺氧等情况下呼吸加深加快。吸气主动，呼气也成为主动。按参与活动的呼吸肌的主次：腹式呼吸：膈肌为主，腹壁起伏。胸式呼吸：肋间肌为主，胸壁起伏。混合式呼吸：正常人膈肌、肋间肌均参与。Confidential,forInternalUseOnly被动呼气主动吸气平静呼吸时 肺内压(intrapulmonarypressure)指肺泡内的压力，正常±1-2mmHg。肺内压与大气压之间的压力差(△P)是肺通气的直接动力.影响因素：呼吸快慢、深浅、气道通畅程度.气道不通畅时，吸气可达－100～－30mmHg，呼气90-140mmHg。人工呼吸原理：用人工方法造成肺内压与外界气体之间的压力差(△P)，维持肺通气(△V)。如呼吸机正压通气，口对口人工呼吸。注:水银比重为13.6,1.0mmHg=13.6mmH2O=1.36cmH2OConfidential,forInternalUseOnly 胸膜腔压力两肺均由胸膜所包裹，分脏层和壁层。胸膜内压是在两层胸膜之间的压力。当正常平静吸气时低于大气压在–4--8cmH2O。当吸气时加大时可有不同程度的上升，最大达-40cmH2O。用力呼气胸腔内压可达+40cmH2O。呼气末恢复为零Confidential,forInternalUseOnly 肺通气每分钟通气量一分钟内吸入或呼出肺的气体量。MV=Vt×RR，约4-6L/min影响通气的因素，如：上腹部手术阻塞性疾病，如支气管哮喘低通气，如镇静剂，脑外伤Confidential,forInternalUseOnly 死腔通气生理死腔：解剖死腔+肺泡死腔健康人，生理死腔基本等于解剖死腔解剖死腔：终末支气管以上的气道，在气体进入肺泡时起传导作用，即指潮气量中在呼气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。正常成人约120～150ml。肺泡死腔：每次呼吸虽有气体进入但未进行气体交换的肺泡腔，也指未得到灌注或灌注严重不足的肺泡。Confidential,forInternalUseOnly 肺泡死腔-有气无血Confidential,forInternalUseOnly 分流-有血无气Confidential,forInternalUseOnly 通气血流比V/Q通气血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84增大减小比值为零无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，会导致低氧血症Confidential,forInternalUseOnly 气体弥散Confidential,forInternalUseOnly 气体在肺内的交换扩散就是气体分子从分压高的区域向分压低的区域运动的过程。O2和CO2在肺和组织间的弥散必须穿过一层重要的屏障。红细胞膜毛细血管内皮膜毛细血管基底膜间质上皮基底膜肺泡上皮Confidential,forInternalUseOnly 呼吸的控制Confidential,forInternalUseOnly 呼吸的中枢调控呼吸中枢（延髓）传递呼吸冲动激活/抑制呼吸肌肉的收缩detectschanges–PO2,PH,PCO2PrimarystimulustobreatheisPCO2Confidential,forInternalUseOnly 气体交换全过程在肺脏氧气弥散入肺毛细管血液中,CO2反之.心脏和动脉将氧合的动脉血输送至全身.在组织毛细血管处O2提供给细胞並帶走CO2.循环系统的静脉主要是将脱氧的血液返回心脏並再输送至肺脏,使红血球氧合並排出CO2.肺泡细胞肺泡肺循环动脉毛细血管静脉肺循环Confidential,forInternalUseOnly Confidential,forInternalUseOnly心肺一体 呼吸生理总结呼吸的过程是肺通气→分布→弥散(气体交换)→血液运输→组织细胞,正常吸气是主动的呈负压,呼气是被动的.吸、呼气结束时压力均为零.V/Q比失调会引起低氧血症(PaO2<60mmHg).血气分析是对整个呼吸生理过程的结论.呼吸机是通气机，只能起肺的通气功能的作用，间接对換气功能有帮助.Confidential,forInternalUseOnly 机械通气对人体生理系统的影响正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个压力梯度，产生吸气气流。而机械通气时，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从-0.49kPa（-5cmH2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），这种胸内压和肺内压力的增加是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。 自主呼吸过程:压力和容量的变化膈肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸膜内压变负肺扩张肺内压变负外界空气流(压)入肺中胸膜内压肺内压肺内气量 呼吸过程中的血液循环问题静脉血回心动力：静脉瓣肌肉泵“呼吸泵” 自主呼吸中“呼吸泵”的作用吸气时：-胸内Pressure-腹内Pressure呼吸系统和循环系统的和谐工作——自然进化的结果 机械通气对循环的影响吸气时：-胸内Pressure-腹内Pressure自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低心排量CO低血压,组织灌注减少…… 机械通气的心肺交互作用对右心前负荷的影响：右心室前负荷主要与回心血量有关，静脉回流主要取决于胸外静脉与右心房压的压力差。静脉回流阻力增加，导致静脉回流减少。机械通气对右心衰患者因右心室回心血量减少使右心舒张末容积减少，有利于心功能恢复；对脱机患者，由于胸内压、右心房压下降，回心血量增加，可诱发或加重心功能不全。对右心室后负荷的影响：肺血管阻力是右心室后负荷的主要决定因素，主要受肺容积影响。虽胸内压发生改变，肺容积不变，右心室和肺动脉压力阶差未改变，肺血管阻力不变，不影响右心室后负荷。肺容积过大或过小，以及缺氧导致肺血管痉挛，均可导致肺血管阻力增加，右心室后负荷加重，致右心室排血量减少。 机械通气的心肺交互作用对左心室前负荷的影响：右心静脉回流改变最终和左心室前负荷改变方向一致，机械通气由于胸内压改变导致回心血量减少，也使得左心室前负荷降低。对左心室后负荷的影响：左心室后负荷与左心室跨壁压相关。正压通气由于胸腔内压增加，左心室跨壁压降低（左心室跨壁压=左心室内压-胸内压），左心室后负荷下降；同时也可导致左心室前负荷下降。对心功能正常患者，正压通气可减少心排血量（前负荷更敏感）；而充血性心衰时，后负荷比前负荷对心排血量的影响更强，机械通气可改善患者左心室功能。而撤机后，由于左心室跨壁压增加，左心室后负荷增加；另一方面，右心房压下降，回心血量增加，左心室前负荷相应增加。如患者存在基础疾病，可能导致撤机困难。需适当强心利尿扩血管处理。 机械通气的心肺交互作用对心包的影响：机械通气过程中胸内压的变化由心包传递给心脏，而心包在心室间相互作用中起重要调节功能，心包压大于0.667Kpa时，一侧心脏容量突然增加，导致室间隔偏移，引起同侧心室跨壁压增加，对侧心室跨壁压下降，使同侧心室排出量增加，对侧心室排出量减少，以代偿心房或心室容量的突然变化。心包压小于0.667Kpa，这种调节作用减弱。机械通气时神经体液的调节：机械通气过程中肺扩张可通过迷走神经反射对心脏产生影响，正常潮气量的肺扩张（潮气量小于10ml/kg）减少副交感神经张力，增加心率，而大潮气量时心率可减慢。 机械通气的心肺交互作用通气策略的特殊心血管反应通畅提示心血管系统的特殊疾病状态，相应的警示医生改变其心血管系统的支持方式，如正压通气对心排量的有害作用可以通过液体复苏增加静脉系统平均压力或通过尽可能低的肺容积波动纠正。通过延长呼气时间、降低潮气量、避免使用PEEP，将静脉回流血量的下降减少到最小。 机械通气对呼吸功能的影响机械通气胸腔内压、气道内压及肺内压力均为正压。使气道及肺泡扩张，增加肺泡通气量。使气体分布更加均匀，改善V/Q比例，使呼吸死腔变小，有利于改善通气不足。全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息，减少氧耗。肺牵张感受器和化学感受器、胸廓和膈肌机械感受器传人呼吸中枢的冲动减少，抑制呼吸中枢的兴奋性，甚至是呼吸暂停。 机械通气对脑功能影响由于二氧化碳可以扩张脑血管,而机械通气使二氧化碳分下降，从而使脑血流下降，水肿减轻，压力减轻。机械通气使氧分压升高改善脑缺氧。另外，PEEP会使颈静脉压力升高从而使颅压升高：机械通气过度使二氧化碳分压降低，使脑血管收缩血流减少，加重脑缺氧。 机械通气对肾功能影响机械通气使二氧化碳分压下降，使氧分压升高，可改善肾功能。但由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)，同时抗利尿激素(ADH)分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。 机械通气对肝功能及消化道影响机械通气改善缺氧和二氧化碳潴留，有利于肝功能恢复，改善消化系统症状。但正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激，使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血(6-30%)。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汗分泌亦受一定影响；此外，门静脉压力增加会引起消化道出血。 机械通气对周围组织循环影响机械通气改善缺氧和二氧化碳潴留及酸中毒，会使周围循环改善，但由于影响血流动力学，使周围组织供血不足引起缺氧。 机械通气对人体生理影响总结1、机械通气引起胸内压力和肺内压力的增加，是呼吸机对人体正常生理过程产生影响的基本原因。2、机械通气对血流动力学影响的主要决定性因素为胸膜腔内压和肺容积之间的关系。ITP增加的主要决定因素是肺容积的改变。肺容积的改变，将影响自主神经张力和肺血管阻力，从而改变右心室后负荷及左右心室前负荷影响心脏功能和心排血量。3、机械通气增加肺通气量，纠正缺氧，降低心脏、呼吸肌肉做功，减少机体氧耗，从而可能改善患者的心肺功能4、机械通气治疗是一把双刃剑，不同疾病状态下机械通气对人体的影响各不相同，要充分了解机械通气对人体产生的影响，并及时评估机械通气治疗的必要性。 谢谢！ 第九节便秘中医内科学脾胃系病证 [概述]一、定义1、定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。2、包括：排便周期延长，秘结不通周期不长，但粪质干结，排出艰难粪质不硬，虽有便意，但便而不畅 二、文献摘要（一）病名和临床表现1、《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类2、金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别（二）病因病机1、《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。2、《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。（三）临床治疗《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。” 三、范围1、以便秘为主要症状的辨证论治，类似于西医学的功能性便秘。2、肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难。 [病因病机]一、病因1.饮食不节2.情志失调3.年老体虚4.感受外邪 （二）病机饮酒过多过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热大便干结；恣食生冷阴寒凝滞，胃肠传导失司造成便秘。忧愁思虑过度久坐少动气机郁滞，不能宣达通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行大便秘结。素体虚弱气虚则大肠传送无力气虚则大肠传送无力气血两亏病后、产后及年老体虚之人血虚则津枯肠道失润阴亏则肠道失荣大便干结，便下困难阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力 外感寒邪阴寒内盛，凝滞胃肠失于传导糟粕不行冷秘。热病之后肠胃燥热，耗伤津液大肠失润大便干燥，排便困难。 （三）病因病机小结1、病位及涉及脏腑：在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。2、病性：可概括为寒、热、虚、实四个方面。3、走势：单纯性便秘，只需用心调治，则其愈较易，预后较佳。若属它病兼便秘者，则须察病情的新久轻重。1）、热病之后，余热未清，伤津耗液而大便秘结者，调治得法，热去津复，预后易佳。2）、噎膈重症，常兼便秘，甚则粪质坚硬如羊矢，预后甚差。3）、老年性便秘和产后便秘，多属虚证。因气血不复，大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除，因而治疗时难求速效。 [诊查要点]一、诊断依据主症：1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。2．大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。兼症：常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。病史及诱发因素：常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史或诱发因素。发病特点：起病较缓，多表现为慢性病变过程。 二、病证鉴别便秘与肠结相同点不同点急缓及病因表现兼症便秘皆为大便秘结不通慢性久病大肠传导失常所致腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少肠结多为急病大肠通降受阻所致腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音严重者可吐出粪便 三、相关检查1、大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外采压迫、肛门括约肌痉挛等。2、腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。3、钡剂灌肠适用于了解钡剂．通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。4、此外，可根据临床估计器质性病变部位的高低，选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。5、应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状，本病中老年多发。 [辨证论治]一、辨证要点便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。 联系实证邪滞日久气血不足或阳虚阴亏转化虚症耗伤正气虚症停积日久化燥为实本虚标实 二、治疗原则以通下为主实秘----祛邪（泻热，温散，通导）虚秘----扶正（益气温阳，滋阴养血） 三、证治分类1．热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭兼症：面红心烦，或有身热，小便短赤舌脉：舌红，苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。 2．气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气兼症：腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满舌脉：舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方：六磨汤加减。 3．冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：温脾汤合半硫丸加减。 (二)虚秘1．气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣兼症：汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言舌脉：舌淡苔白，脉弱证机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。 2．血虚秘主症：大便干结，面色无华兼症：头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡舌脉：舌淡苔白，脉细证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。 3．阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗兼症：头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，腰膝酸软舌脉：舌红少苔，脉细数证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。 4．阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，四肢不温，腹中冷痛兼症：小便清长，面色咣白，或腰膝酸冷舌脉：舌淡苔白，脉沉迟证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。 李X，男，19岁。于3月间发生天花，其形颇顺，饮食如常，但大便二十天未解，皮肤结痂末实，始而神志尚清，突于午后烦躁不宁,胸中气满，腹中作胀，夜卧不安，肢肿臂溃，脉难以取，观其虽在壮年，疮未结痂，胃腑结热，又系症实。实症宜攻，攻则气脱。再四思维，拟兼顾并筹之法。方用补中益气汤以护其中而升其气，大承气汤荡涤热邪，以下其一方两法，分煎合服。方用：黄芪6克党参4．5克白术4．5克陈皮3克升麻1．5克柴胡1．5克炙草1．5克当归4．5克(另煎合服)大黄1．5克枳实2．1克厚朴3克芒硝1．5克(另煎合服)药后便通热退，而痂亦结，1剂而愈。 此证属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下，虚证宜补，若欲双全，则应补中益气与荡涤结热同时并举，通下为要，寓泻于补，下而不伤正气，掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服，治法颇奇。 1呕吐病因及病位、发病机理。泄泻与痢疾临床如何鉴别。男，45岁，5月15日就诊四年前9月14日晚因天热露宿至鸡鸣，次日即少腹痛，经西药治疗疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反复发作4年之久，虽经中西医多方治疗，病情仍每况愈下。近3月来发作频繁，甚则5-7日一发，病势急迫，几不欲生。就诊时患者面色苍白，双手压腹，口中呻吟，恶心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔软，小腹胀痛，痛区散见核桃大小包块，按之柔软，揉按则可行消散，少顷包块兀自又起，二便尚调，舌质稍淡，苔薄白，脉沉细弦。 谢谢