最新新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗.教学讲义ppt.ppt

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1、新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗.评估应通过病史、查体、影像学检查对患者损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合评估。病史:应详细采集病史，了解致伤因素、暴力程度、受伤机制，了解神经损伤的演变过程，了解其治疗的内容及效果。局部查体:应观察有无皮下出血和胸腰段后凸畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断有无棘突间隙空虚及棘突间距增大，棘突间有无台阶感等。神经功能检查:应依据ASIA标准进行神经功能检查，并使用ASIA残损分级（Frankel方法）对脊髓损伤神经功能障碍进行分级，常规行肛门感觉及肛门括约肌检查。应用ASIA标准对患者进行分类时推荐使用以下顺

2、序：（1）确定左右两侧的感觉平面；（2）确定左右两侧的运动平面；（3）确定神经平面；（4）确定损伤的程度；（5）确定ASIA残损分级。综合评估通过损伤形态、后方韧带复合体状态、神经功能三方面进行综合估。损伤形态分为压缩骨折、爆裂骨折、旋转损伤、剪力损伤及牵张损伤；还可用AO及Denis分型对骨折进行分类。压缩骨折由轴向压缩和屈曲应力引起椎体压缩，但未造成椎体后壁骨折；随着应力增加引起椎体后壁骨折且未造成后方韧带复合体断裂时，称为爆裂骨折。旋转损伤由旋转应力引起，典型表现为损伤头尾侧节段棘突和椎弓根的旋转，矢状位CT重建可见关节突关节跳跃或骨折，轴位CT可见椎体间

3、的旋转。剪力损伤主要由剪切应力引起，表现为椎体间侧方和前后方的平移，可通过侧位片和矢状位CT重建来确定。由牵张应力引起损伤头尾侧脊柱正常结构的分离为牵张损伤，牵张损伤可通过韧带或骨性结构，也可同时通过以上两种结构。其典型表现为后方韧带复合体的断裂、棘突间距增宽、关节突关节分离、椎间隙增宽等。后方韧带复合体的状态分为无损伤、不完全损伤、完全断裂。后方韧带复合体osteriorligamentouscomplex，PLC）包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体已经作为胸腰段损伤稳定性判断的独立参考指标，并越发受到重视。PLC的状态可根据查体、X线、

4、CT及MRI等各项检查综合评定。PLC完全断裂的典型表现为棘突间距增宽和关节突关节脱位及半脱位，当查体出现棘突间空虚感和台阶感，X线片或CT重建出现棘突间距增大、椎体间前后移位和旋转时可以诊断PLC的完全断裂。MRI尤其是T2抑制像可大大提高其诊断的敏感性。MRI中若存在PLC信号的中断可诊断为PLC完全断裂。若没有棘突间距增大、MRI信号中断等PLC完全断裂的征象，但又存在MRI信号异常时可定义为不完全损伤。神经功能评估包括神经损伤部位、程度、平面。神经损伤部位分为脊髓损伤、马尾神经损伤、神经根损伤；神经损伤程度分为无损伤、不完全损伤、完全性损伤；神经损伤的平

5、面包括感觉平面、运动平面、神经平面。诊断胸腰段脊柱脊髓损伤的诊断应包括脊柱损伤的部位和形态，神经损伤的部位、程度和神经平面。以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓损伤（AISAD级）为例，应诊断为“（1）胸12爆裂骨折；（2）不完全性脊髓损伤（AISAD级、神经平面L1）。治疗治疗原则：尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性；早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。药物治疗大剂量甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）冲击治疗不作为一种常规的治疗方案，可作为一

6、种治疗选择。大剂量MP冲击治疗是唯一被美国FDA批准的治疗脊髓损伤的药物，但还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案，但由于其对部分病例确实有效，故可以将其作为一种治疗选择。大剂量MP冲击治疗的绝对禁忌证包括：胸腰段损伤无神经功能障碍；脊髓连续性中断的脊髓损伤；损伤时间超过8h。相对禁忌证包括：存在消化道出血或溃疡病史；已存在感染疾病或严重心脏疾患。注意事项：大剂量MP冲击治疗中，应严格控制时间窗（<8h），并准确测量体重计算剂量，正确维持静点的速度；同时应注意预防消化道出血、感染，注意监测和控制血糖。大剂量MP治疗过程中，神经症状完全缓解的患者，应尽早停

7、用MP，以减少副作用的发生。对受伤48h后的脊髓损伤患者，可使用神经节苷脂（GM1）、神经生长因子等药物治疗，可作为一种治疗选择。手术与非手术治疗的选择推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS）选择手术与非手术治疗。TLICS系统包括三个方面：损伤形态、后方韧带复合体状态及神经功能。根据不同伤情评定不同分值，三部分总分可作为选择治疗的依据。损伤形态：压缩骨折（1分）、爆裂骨折（2分）、旋转/剪力损伤（3分）、牵张损伤（4分）

8、；后方韧带复合体状态：无