最新新生儿窒息性心肌损害教学讲义ppt课件.ppt

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1、新生儿窒息性心肌损害前言新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧，导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。前言心脏是人体的重要器官，窒息引起的缺氧缺血性心肌损害已有不少报道，及时的诊断治疗是窒息复苏及复苏后处理的重要组成部分。NormalHeartrightobliqueview病理生理坏死的部位以前乳头肌最多见，后乳头肌也可受累，可以为单侧心室的乳头肌损害，也可为双侧损害，偶尔伴有同侧或对侧心室壁的损害。乳头肌缺血性坏死可以发生在乳头肌尖部、中部、基底部的中心或心内膜

2、下。病理生理。我科曾对因窒息而死亡的3例新生儿进行心脏病理学检查，发现2例心室腔扩大，3例皆有广泛的心肌空泡变性及坏死。病理生理有的学者进行回顾性研究，Setzer对生后1个月内死亡的新生儿84例进行尸解（有先天性心脏病者除外），将有乳头肌坏死的24例与无乳头肌坏死者进行比较，发现体重不同乳头肌坏死的发生率不同。出生体重3000g以上者乳头肌坏死发生率最高，为59%，体重1500～2000g者次之，为25%，小于1500g者最少，为19%。病理生理乳头肌坏死的严重程度与窒息的程度有密切的关系。Donnelly等研究82例生后7天内死

3、亡的新生儿（排除了先天性心脏病，其它先天畸形及宫内病毒感染等）发现：有严重窒息而1分钟Apgar评分为0分者全部有严重的缺血性乳头肌坏死。有乳头肌坏死者临床多有充血性心力衰竭及心肌缺血的表现。病理生理窒息后乳头肌坏死的解释心脏收缩期心内膜下压力高于心外膜，心肌收缩时心内膜下的心肌要做更多的功。然而心内膜下的心肌，尤其是乳头肌，位于冠状动脉循环的远端，供血差。因此，心内膜下的心肌及乳头肌容易缺氧缺血。NormalHeartleftobliqueview临床表现窒息后缺氧缺血性心肌损害临床主要表现心力衰竭及心源性休克。患儿表现心率快，心

4、音低钝，奔马律，呼吸频率加快，紫绀，呼吸困难，有三凹征，呼气时有哼哼声，两肺可听到湿性罗音。肝脏增大。低血压、末梢循环不良。临床表现部分患儿窒息缺氧缺血可影响心脏窦房结，出生后可表现窦性心动过缓，心室率可慢至60～80次/分，多数3～4天后恢复正常。临床表现部分病儿于左下胸骨缘三尖瓣听诊区可以听到由三尖瓣乳头肌坏死造成的三尖瓣关闭不全引起的返流性杂音。对有杂音的病儿做心导管及造影检查，可见造影剂由右心室返流至右心房及肝静脉，证实有三尖瓣关闭不全。存活者于生后2周杂音消失，说明三尖瓣关闭不全是可以恢复的。临床表现病情严重者可因心力衰竭

5、及心源性休克死亡。因为窒息缺氧可造成多器官系统损害，患儿的表现可多种多样，心肌损害的表现应仔细辨认，做到早期诊断，及时治疗。辅助检查X线检查患儿心脏可有不同程度的扩大。心脏增大的程度与临床症状的严重程度一致，严重者可扩大到左腋部。肺血管可见充血，肺水肿，肺内可见云雾状阴影。如伴有肺炎、肺不张、呼吸窘迫综合征等，可有各该病本身的表现。辅助检查X线检查我科曾对33例窒息儿于生后3天内照胸片测心胸比，＜0.6者3例，～0.7者26例，＞0.7者4例，最大为0.76，平均值为0.64±0.05。辅助检查心电图检查心电图改变主要为心肌缺血的改

6、变，表现为心电图各导联ST下降，T波低平、倒置，严重者可有类似心肌梗死的改变，表现ST段弓背抬高，异常Q波。部分病儿有右心房、右心室扩大。心电图异常随病情好转而恢复，最长者需2个月。酷似心肌梗死的心电图ST抬高单向曲线病理性Q波形成辅助检查心电图检查我科曾对42例窒息儿观察心电图改变，5例正常，其余有ST-T异常，肢体导联低电压、Q-T延长、心室肥大、房室传导阻滞、异常Q波、早搏、窦性心动过缓等。实验室检查血气分析正常新生儿分娩时有一定程度的缺氧，因此生后有一定程度酸性代谢产物累积，pH偏低，PaCO2偏高，HCO3－减少，但很快即

7、恢复。而窒息儿，由于缺氧造成明显的呼吸性和代谢性酸中毒，pH明显降低，PaO2降低，PaCO2升高，HCO3－明显减少，与正常新生儿比较，酸中毒持续时间长，恢复慢。实验室检查心肌酶谱检查窒息儿有心肌损害者心肌酶升高目前临床意义比较大的是肌酸磷酸激酶及其同功酶（CPK及CPK-MB）Nelson等测定窒息儿CPK总酶及其同功酶并与正常新生儿进行对照。结果发现窒息儿及正常新生儿CPK总酶皆高于年长儿的正常值（60～80μ/L），窒息儿最高可达3110u/L。实验室检查心肌酶谱检查CPK同功酶包括CPK-MB段、CPK-BB段及CPK-M

8、M段，BB段主要来自颅脑、甲状腺、前列腺。MB段主要来自心肌。MM段主要来自骨骼肌。实验室检查心肌酶谱检查正常新生儿CPK的主要构成部分为MM，MB很少，不超过5%，而窒息儿MB明显增高，可达10%以上，尤其是严重窒息伴三尖瓣关闭不全