最新整体观与eras省会PT课件课件PPT.ppt

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1、整体观与eras省会PT课件主要内容121113麻醉的整体观及ERAS中麻醉措施麻醉整体观的具体措施如何用于ERAS麻醉整体观和ERAS临床实例主要内容121113麻醉的整体观及ERAS中麻醉措施麻醉前查看病人的整体观：胃大部切除同时甲亢未控制小儿疝气合并白血病小儿疝气术前肺部感染发烧骨科手术合并未控制的糖尿病嗜铬细胞瘤术前未充分准备当患者进入手术室的那刻起，麻醉医生就时刻伴随着患者身边。麻醉医生给患者进行全方位的监测（如血压、脉搏、体温、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、肌肉松弛程度、平均动脉压、中心静脉压等等），视患者病情的需要及手术的方式给患者实施麻醉。麻醉维持阶段，这个时期

2、手术医生可以做他们想做的手术方式，而患者全然不知麻醉医生一直在患者的身边守护着。如果手术中出血较多，就跟飞机飞行过程中遇到强气流颠簸一样，甚至是致命的。麻醉医生就会以最快的思维来判断是否应该输血？输多少的血量？尽可能的纠正患者的机体生理平衡，术中指导输血补液只麻醉医生做的事情中冰山一角。术后，患者还不能立即回病房，我们会把患者送到麻醉复苏室进行苏醒。这就跟飞机准备着陆是一个道理，这个过程中仍热存在风险。等到患者完全清醒了，麻醉医生根据一些指标判断可以回病房了，患者才可以和家人团聚。也许患者会顾虑麻醉醒了之后疼痛怎么办？麻醉医生会根据不同的情况给患者进行术后镇痛，如药物镇痛，神经阻

3、滞等。一般的术后疼痛的问题都会得到缓解。这些工作也是整体观的一个体现围术期麻醉管理范畴术前评估、优化与宣教（促进术后康复的麻醉管理专家共识2015）为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；（7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。麻醉前用药手术应激相关生理变化及炎症反应

4、会诱导并发症的发生。因此，需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应。麻醉前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。α2受体激动剂、β受体阻滞剂和NSAIDs是日益盛行的快通道麻醉的辅助药，具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用，维持术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，从而改善患者预后，有利于早期康复。麻醉前应用α2受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类药物应用。术前给予β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复，但因其药理作用应用仍需谨慎。术前禁食禁饮时间术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口

5、渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力，加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。术前过长时间禁食对患者不利。推荐无胃肠动力障碍患者应清液（含碳水化合物，不超过400ml）至术前2～3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物。麻醉中管理-----个性化管理（个性化整体观）麻醉方式-----局部麻醉术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动。如采用蛛网膜下腔阻滞，局麻药和辅助药的选择非常重要，合理的药物选择可能缩短运动阻滞时间，促进康复进程。与传统的鞘内局麻药剂量相比，使用小剂量（3.5～7.0m

6、g）的罗哌卡因，混合有效的阿片类镇痛药（例如不含防腐剂的芬太尼5～25μg或舒芬太尼5～10μg），可使运动功能快速恢复。辅助药如可乐定可有效替代鞘内阿片类药物，减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复出院。硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，其术后的获益是显而易见的，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。选用胸段硬膜外阻滞技术有利于保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹。胸段硬膜外阻滞可阻断交感神经、降低术后应激反应、改善预后而缩短住院时间。因此对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA，替代用外组

7、滞。与静脉注射阿片类药物为基础的镇痛效果相比，腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛的程度、减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量。在快速康复外科，尤其是胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。联合切口局部浸润麻醉，即沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，其临床疗效已被广泛证实，应该作为快通道麻醉技术重要组成部分。局部浸润麻醉可单独为一些浅表外科操作如腹股沟疝修补术、肛门直肠和乳腺手术、肩