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1、最新持续血液净化对于重症脑出血的治疗价值初探---杨铁成-药学医学精品资料病例1•6小时后患者仍昏迷，体温逐渐升高，波动于37-38℃，予以冰囊物理降温，但痰量渐增多，1月2日呼吸困难，痰多不易吸出，行经口气管插管，吸出较多黄色黏痰，人工鼻给氧。•至1月5日患者神志浅-中昏迷，体温38-39.5℃，改舒普深3gQ8h抗感染，联合解热镇痛药物（赖氨匹林或吲哚美辛栓）及物理降温（冰囊及冰毯机）退热。仍高热，意识障碍，GCS评分5分•胸片:右肺感染？病例1病例1•化验：血常规WBC13.98×109/L,N80.2%,HGB1
2、28g/L,PLT198×109/L;生化ALT18U/L,AST24U/L,Glu12.2mmoL/LCr73mmoL/L,Na+142mmoL/LK+4.5mmoL/L•1月4日行床旁行床旁血液净化治疗（CBP），模式CVVH，前稀释，置换液量3000ml/h,低分子肝素抗凝（0.4mlQ12h皮下注射），置换液温度设为室温（约23℃）左右•5h后体温37.4℃，停用物理降温，治疗9小时后，血滤机高压报警，调整管路无效，遂停CBP,共治疗9小时•患者神志有所好转，昏睡状态，GCS评分7分。6h后体温再次升高，波动于3
3、9℃左右，次日再次行CBP，持续22小时，体温正常病例1•1月6日痰培养MRSA,加用万古霉素。1月7日出现呼吸困难，痰多，SO2下降，气管插管连接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,f14次/分,TV500ml,FiO245%,PS12cmH2O,PEEP3cmH2O•同时，胃管内引出咖啡色物质，考虑消化道出血，停用肠内营养，应用PPI,至1月9日Hb下降至Hb91g/L•期间患者仍高热，采用药物及物理降温，效差。1月8日再次行CBP治疗，持续33小时•患者未再发热，意识状态逐渐改善，痰量渐少，消化道出血停止，加强营养支持，
4、降低呼吸机支持条件，胸片示右肺感染有所好转，1月14日脱机，1月15日拔除气管插管，面罩吸氧1月6日头颅CT病例1•1月18日收入神内ICU，4天后转入神内普通病房，未出现发热、肺部感染控制，2月26日出院•MR:脑干出血；脑内多发缺血、脱髓鞘灶；MRA未见明显异常血管影，各大血管形态走行正常•出院时，神清，构音障碍，双瞳孔等大同圆，直径2cm，光反应灵敏，左眼睑闭合无力，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级，四肢肌张力高，四肢共济运动欠稳准，双侧巴氏征阳性，mRS评分4分•4月后随访，mRS评分3分
5、ModifiedRankinScaleSCORE012345DESCRIPTIONNosymptomsatallNosignificantdisabilitydespitesymptoms;abletocarryoutallusualdutiesandactivitiesSlightdisability;unabletocarryoutallpreviousactivities,butabletolookafterownaffairswithoutassistanceModeratedisability;requirin
6、gsomehelp,butabletowalkwithoutassistanceModeratelyseveredisability;unabletowalkwithoutassistanceandunabletoattendtoownbodilyneedswithoutassistanceSeveredisability;bedridden,incontinentandrequiringconstantnursingcareandattention病例2•患者杨某某，男，43岁。因“突发头晕伴右侧肢体无力3小时”于20
7、10-3-9收入急诊抢救室•既往：高血压病史5年，规律服药治疗•查体：Bp187/120mmHg，浅昏迷，压眶有反应双瞳孔等大同圆，直径2cm，光反应迟钝。心肺（-），左侧肢体可见不自主运动，刺激右侧肢体无反应，右侧巴氏征（+）。•头颅CT：左侧丘脑底节区出血，破入脑室，血肿大小46.19×54×41.85mm；SAH。CTA：左侧大脑中动脉侧裂段受压向外移位，余各大血管走行和密度未见明显异常•GCS评分5分;ICH评分3分•3月9日头颅CT病例2•诊断：脑出血；高血压病3级极高危组•治疗：脱水降颅压（甘露醇125mlQ
8、8h,甘油果糖250mlQ12h）预防感染、应激性溃疡及补液对症等治疗请神外会诊评估手术干预可能，家属签字拒绝手术。病例2•患者仍持续高热，体温>39℃。GCS评分5分CVVH，前稀释，置换液量3000ml/h,低分子肝素抗凝（0.4mlQ12h皮下注射），置换液温度设为室温（约23℃）左右。4h后体温37.6℃。患
