最新慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗.幻灯片.ppt

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1、慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗.慢性硬脑膜下血肿（ChronicSubduralHematoma,CSDH）定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤）发生比例：颅内血肿的10%硬膜下血肿的25%双侧血肿发生率为14%发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关）2病理机制血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障

2、碍等有关临床症状：慢性颅内压增高癫痫神经功能损伤（运动、语言等）3诊断临床症状由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。辅助检查首选CT，准确、快速、简单、价廉。7鉴别诊断慢性硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴别主要通过CT、MRI影像学。大脑半球占位病变脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血管造影。正常颅压脑积水与脑萎缩有智能下降或精神障碍。但无颅内

3、压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。8治疗方案手术治疗首选：钻孔或锥孔冲洗引流单孔钻孔引流&双孔钻孔引流开瓣血肿清除术后处理头低位、患侧卧位多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体术后引流管注意低位排液可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出注意复查CT，3~5d拔除引流管针对老年患者全身并发症对症处理A、专用硬膜下引流管（带伞端）（血肿最厚处）B、普通硅胶引流管（血肿后份）9术后复发（1）复发因素患者因素高龄（>70岁）、首发病程短、双侧血肿CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔医源性因素术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）10术后复发（2）

4、处理原则若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态CT观察，不必急于再次手术若临床症状好转后又恶化，复查头颅CT或MRI明确再次出现CSDH者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。11复发病例1孟XX,男性，49岁。主因：间断性头痛1月，加重4天。入院查体：神经系统阳性体征（-）。12术前CT（1st）13治疗经过（1）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流4天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复

5、好，按期出院。14术后CT（1st）15二次入院主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。入院查体：神经系统阳性体征（-）。16术前CT（2nd）17术前MRI（2nd）18治疗经过（2）入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。术后予补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。19术后CT（2nd）20术后CT（2nd术后1月）21复发病例2邵XX，男，83岁。主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高

6、血压病。入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（-）。22术前（1st）（08-6-3）23治疗经过（1）1st08-6-5局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流5天。术后恢复尚可，言语不利恢复不好。24术后（1st）（08-6-8）25治疗经过（2）一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。2nd08-6-19局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中所见“酱油色液体”。术后恢复可，言语不利未恢复。26术前（2nd）（0

7、8-6-15）27术后（2nd）（08-6-20）28治疗经过（3）留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发现血肿复发。3rd08-6-23局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml，留置硬膜下引流5天。术后言语不利未恢复，其他情况好。29术前CT（3rd）（08-6-23）30术后（3rd）（08-6-26）31术后（3rd）（08-6-28）32治疗经过（4）08-6-30开始患者头痛症状渐加重，复查CT示血肿复发。08-7-7在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿80ml。33术前CT（4th）（08

8、-6-30）34术前CT