最新意识障碍诊断及鉴别诊断课件ppt.ppt

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1、意识障碍诊断及鉴别诊断一、定义二、病理、生理学基础三、意识障碍的分类四、昏迷的病因分类五、昏迷的发病机理六、昏迷程度的判定方法七、诊断八、鉴别诊断九、预后十、急诊处理原则一、定义1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会引起意识障碍，而传入神

2、经和中枢整合机构才是引起意识障碍的主要部位。（一）感受器人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍存在；特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能分化十分专业化。动物实验证实，如果把动物的全部感受器去除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常，处于觉醒状态。（二）传

3、入神经也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性投射系统和非特异性上行性网状激动系统。所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的影响不大。传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒

4、状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态，不至于过度兴奋或抑制。（三）中枢整合机构指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部位，即各种高级神经活动。50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。临床观

5、察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首要条件。（四）传出神经指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层的传出纤维——锥体束。锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动

6、作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。（五）效应器指肌肉和骨骼。在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。总之，从反射弧的五个部分来分析，影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立。

7、感受器、传出神经和效应器的损害并不能导致意识障碍。三、意识障碍的分类（一）以觉醒障碍为主的分类主要在脑干（二）以意识内容障碍为主的分类主要在大脑皮层（三）意识模糊脑干和大脑皮层都受影响（一）以觉醒障碍为主的分类1．嗜睡2．昏睡3．昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷过深昏迷（脑死亡）1、嗜睡嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。2、昏睡昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止

8、刺激又很快陷入昏睡。3、昏迷昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，