意识障碍的诊断和鉴别诊断课件

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1、意识障碍的诊断和鉴别诊断潘速跃意识障碍的概念和产生机制意识障碍的分类意识障碍的鉴别意识障碍的病因意识障碍的诊断过程意识障碍的预后判断脑死亡意识的概念：机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在,必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的基础上。包括意识的内容和意识清醒度意识内容：高级的皮质活动，包括记忆、思维、定向及情感等—皮质意识的清醒度：大脑皮质维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态。脑干。解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质特异性上行投射系统网状结构联络区效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质意

2、识障碍的产生机制两侧大脑半球广泛脑干或丘脑的病变来势较急的病变1.弥漫性脑损害(2/3)2.脑干损害(1/3)意识障碍的产生机制意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力客观评估：外表：清醒或睡眠狀态行为：自主及随意性，对刺激有意义的反应意识障碍：对自身和环境不具有感知和认知的能力或能力下降客观评估：外表：睡眠狀或睡眠增多行为：对全部或部分刺激不能产生有意义的反应或错误反应意识状况与意识障碍意识障碍的分类意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷伴意识内容改变意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默症，闭锁综

3、合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基本正确，停止刺激后入睡。昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能完全配合查体及正确回答问题，停止刺激立刻入睡。浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在，有吞咽反射，生命体征稳定。深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消失，肌张力低，生命体征明显变化。中度昏迷：介于深浅昏迷之间。昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，错觉，幻觉少。谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障碍，丰富的

4、错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等意识障碍的鉴别诊断失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。晕厥：一过性假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征醒状昏迷发作性睡病意识障碍的病因3%急诊患者幕上(supratentorial)病灶……..20%（脑出血，44%）幕下(infratentorial)病灶……13%（脑干梗塞，62%）弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病65%药物中毒：46%；缺血、缺氧：

5、27%；神经系统：8%心因性之无反应…….2%PlumandPosner(1980):（500例）神经系统获得性代谢性疾病分类表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病：缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸中毒。以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红素血症，胆红素脑病，甲旁减小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾病精神病或痴呆：Cushing病，类固醇脑病，甲亢性精神病及甲减，胰腺性脑病意识障碍的诊断过程病史采集发生形式：缓急、持续时间、演变昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神经症状

6、既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史查体—一般情况体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、甲胺磷中毒等脉搏：快：感染、心脏（>170）；慢：中毒、休克、颅高压,<40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规则：脑干。查体—一般情况：呼吸特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒；肝臭味—肝昏迷尿臭味—尿毒症酒精中毒---酒味氰化物---焦杏仁味呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、

7、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；呼吸节律的改变:DiencephalonDiscretelesionatlevelofmid/caudalpontinelevellowerpons/medulla查体—一般情况—呼吸Ondine咒语Lowmidbrain/Upperpons查体—一般情况血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫；樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血

8、小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。查体—神经系统检查1、眼部检查--瞳孔瞳孔扩大、无反应III颅