鉴别诊断意识障碍课件

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1、意识障碍的鉴别诊断概述什么是意识？意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身和环境的知觉状态。包括意识的内容和觉醒状态。意识内容：包括定向力、自知力、感知觉、注意力、记忆力、思维、情感和行为等觉醒状态：各种神经冲动激活大脑皮质，使皮质维持一定水平的兴奋性维持意识完整的结构基础意识内容的完整依赖于大脑皮质神经元和皮质下神经核团参与的共同整合作用觉醒状态：深部脑干和内侧间脑结构，也就是脑干非特异性上行性网状激活系统意识障碍：大脑半球弥散性病变或脑干上行网状激活系统受累意识障碍的病因幕上结构损害双侧大脑半球损害单侧大脑半球损害继发间脑或脑干损害此类疾病包括：大脑半球的梗塞或出血（硬膜外、硬膜

2、下血肿）、原发或继发的脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑静脉血栓形成等幕下结构损害直接损害脑干、丘脑、下丘脑等上行激活系统小脑损害继发脑干损害常见疾病：脑干出血、梗塞、肿瘤、脓肿、炎症等原发于神经系统的疾病：癫痫大发作蛛网膜下腔出血硬脑膜的炎症、肿瘤等疾病弥漫性疾病和全身性疾病：缺氧性疾病、中毒、代谢障碍、全身感染、电解质异常、多脏器衰竭、低温或高温等意识障碍的临床表现嗜睡：病理性的延长的睡眠状态，患者能被言语或疼痛刺激唤醒，且能正确回答问题，但刺激一去，又很快入睡。昏睡：患者处于深度睡眠状态，一般言语难以唤醒，醒后也不能完全正确回答问题。浅昏迷：患者意识丧失，对一般外界刺激无知觉反应，对强烈的疼

3、痛刺激或伤害性刺激可有防御反射动作。昏迷：任何刺激无反应，所有反射消失。急性精神错乱状态或急性谵妄：患者意识内容清晰度减低，注意力涣散，对周围环境的理解和判断失常。如时间、人物、地点定向力障碍，常有错觉和幻觉，而伴有精神行为兴奋。Glasgow昏迷评分量表A睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B言语反应言语正常（回答正确）5言语不当（回答错误）4言语错乱3言语难辨2不语（对语言无反应）1C运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺激肢体屈曲反应3刺激肢体过伸反应2无反应（不能运动)1注：总分15分，≤8分为轻型，5～7分为中型，﹤5分为重型，≤3分为极重型持续性植

4、物状态特殊的意识障碍患者意识不清，但可睁眼，有睡眠-觉醒周期，不饮、不食、不会排尿排便，对外界刺激无反应。伴有自主神经功能紊乱，如多汗、皮脂腺分泌旺盛，心跳、呼吸节律不规则、尿便潴留或失禁。也称去皮质综合征闭锁综合征由于皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，引起几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但感觉和认知功能正常。意识障碍患者的病史采集有重点地询问，发病情况询问目击者，既往史详询家属内容：发病时间以及当时表现既往重要的内科、外科疾病既往精神和神经疾病有无中毒、服用毒物、药物过量应用有无外伤史、饮酒、吸烟等患者近期精神状态等意识障碍患者的体格检查一般状态和内科检查神经系统专科检查

5、必要的辅助检查一般状态和内科检查体温：发热—感染、体温调节中枢病变或脑干出血体温过低—休克以及周围循环衰竭、安眠药物中毒、酒精中毒脉搏：颅内压增高—脉搏减慢心脏传导阻滞或心肌梗塞—心率改变脑栓塞—房颤一般状态和内科检查气味：酒精中毒—酒味、肝昏迷—肝臭、糖尿病酮症酸中毒—烂苹果味、尿毒症—尿臭味呼吸：频率、节律、深度脑的不同部位损害具有特殊的呼吸型式，依此可以推断脑功能损害的部位和程度（如图）血压：血压降低—心源性休克、外伤性内脏出血、肺梗塞、过敏性休克、安眠药中毒、酒精中毒等血压升高—颅内压增高皮肤：发绀—缺氧，黄染—肝昏迷樱桃红色—CO中毒苍白色—休克、贫血、心肺功能不全、尿毒症瘀点

6、—败血症、流行性脑膜炎干燥—抗胆碱能药物中毒、中暑皮肤多汗—有机磷中毒其他：如腹部：静脉曲张—肝性脑病；小腹隆起—子痫神经系统专科检查头颅：颅脑损伤、头皮撕裂以及血肿、颅底骨折（CSF耳漏和鼻漏）颈部：颈部外伤（骨折和脊髓损伤、挥鞭伤）、搬动须谨慎眼部检查：瞳孔大小及对光反应、眼球位置、角膜反射、眼底改变运动反应脑膜刺激征瞳孔大小双侧瞳孔散大：酒精和阿托品中毒、脑疝晚期一侧瞳孔散大：脑疝、动眼神经麻痹双侧瞳孔缩小：吗啡、鸦片类中毒以及脑桥被盖部病变一侧瞳孔缩小：注意有无Horner征瞳孔光反应存在与否，是区别脑结构损害和代谢性损害所致昏迷最简单最重要的体征眼球运动非对称的眼球运动—器质性

7、病变眼球浮动或旋转性眼球运动—脑干功能正常，大脑半球功能异常眼球同向运动异常—同侧半球病变或对侧脑干病变眼脑反射和眼前庭反射角膜反射深昏迷时—角膜反射消失轻度昏迷伴有双侧角膜反射消失—药物或眼球局部麻醉引起一侧角膜反射消失—提示局部神经系统异常运动反应对疼痛刺激肢体有无回缩动作—判断有无瘫痪—有无脑器质性损害，代谢性损害罕见偏瘫局灶性癫痫常提示大脑局部病变辅助检查血常规、尿常规、血生化、血气—排除肝衰、肾衰、高血糖、低血糖、电解质紊