最新急性脑梗死的治疗幻灯片.ppt

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1、急性脑梗死的治疗其次，在高纤溶状态的同时也会激活凝血系统，会使溶开的血栓再凝结，溶栓治疗常见恢复的肢体再瘫痪，称之为再梗死。近年国外开展的是选择性溶栓，溶栓药是基因重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。该药在循环中不起作用，只在接触血栓中的纤维蛋白才起溶栓作用，因此称为选择性溶栓。rt-PA在循环血中可被其抑制物（PAI）灭活，到达血栓部位的仅是一小部分，因此也必须大量用药。副作用也是出血，而且脑出血的副作用大于尿激酶。溶栓所致的脑出血，分为症状性出血和非症状性出血两种。在梗死区的出血为非症状性出血，CT上呈点、条状高密度灶，或融合成片

2、的渗出性出血。症状性出血的出血灶，在梗死区外，或在对侧半球，呈团块状。症状性出血危险性大，不适合手术，是溶栓治疗的主要死因。溶栓治疗的适应症按国家《九.五》攻关课题的设计，要求如下：1年龄35-75岁，心原性脑梗死下限可放宽到18岁。2临床表现为颈动脉系综合征（椎基动脉系血栓，全身状态好者也可试行）。3要求在发病后3-6小时内开始溶栓治疗，确切诊断为进展型卒中、病情不重者可在6-12小时内进行溶栓治疗。4意识清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍者。5肢体瘫痪在0-3级。6CT扫描除外脑出血和明显低密度改变（于神经功能缺损不对应的腔隙灶存在

3、不受限制）。我国早期溶栓简介我国开展急性脑梗死的溶栓治疗已十余年，方法各不相同，但做为大规模的临床研究，是从国家“九.五”攻关课题（1996-2000年）开始的。由北大一院陈清棠教授牵头，全国17家大学医院协作完成。本课题“急性脑梗死早期治疗（6小时内）临床对照研究”采用国产尿激酶（天普洛新），分两步进行。第一阶段为开放试验，第二阶段为双盲、随机、安慰剂对照、多中心临床试验。第一阶段：开发试验的任务是摸索尿激酶早期溶栓的经验，包括治疗窗、适应症、尿激酶的用量用法、副作用的大小等。第一阶段共完成516例，合格492例。其中3h内43例，3-6h2

4、16例，6-12h150例，其余为超过12h者。结果：溶栓后2h神经功能缺损积分开始增加，24h87.53%的病例提高10分以上，90天接近全愈（≥95分）的占46.6%。症状性脑出血16例（3.91%），非症状性脑出血19例（4.64%）。死亡50例（12.22%），其中脑出血8例（3.9%），大块脑梗死26例（6.35%），其余为合并症死亡。尿激酶用量50-150万单位。第二阶段（6h内随机、双盲、安慰剂对照、多中心）：完成511例，三组分别为150万uUK155例，100万Uuk162例，安慰剂148例，三组的病情具备可比性。结果如下：Ⅰ

5、、神经功能缺损积分的改善溶栓组与安慰剂组比较7天P=0.03（有显著差异），90天3h150万100万uP＜0.056h仅150万uP＜0.05150万u与100万u比较无显著差异3h内溶栓效果明显好于3-6h。90天完全恢复（0-1）150万u47.10%100万u43.83%安慰剂37.84%Ⅱ死亡45例症状性脑出血6例150万u4例（2.58%）100万u2例（1.58%）安慰剂0例Ⅲ其他大块脑梗死17例出血性梗死30例150万u14例100万u9例安慰剂7例全身出血重度1例轻度56例（11.0%）国内动脉介入溶栓情况国家《九.五》溶栓动

6、脉组，在第一阶段开放试验中完成80例，治疗窗为3小时内，尿激酶用量75万u，再通率84%，症状性脑出血7%，死亡率4%。第二阶段的经验提示：⑴尿激酶剂量150万u组、100万u组均有效。150万u组优于100万u组。开放试验中50万u组效果不明显（病例数少）,但个人的经验是在选择好病例的基础上，只用50万u。这样保险，而且相当一部分病人有效。⑵病例选择年龄在65岁以下，身体条件较好,无重要器官功能障碍的脑血栓形成。注意，心源性脑梗塞不做溶栓治疗。⑶与TIA的鉴别TIA一词1975年被正式采用，现已提出异议。按原来的定义是神经系症状不超过24小时

7、自然缓解，不留任何体征。学者们大量的统计证明颈内动脉TIA的持续时间中位数是14分钟，椎-基动脉系为8分钟。一旦症状持续超过1小时，24小时内缓解仅为14%。1小时内不能完全缓解3小时内仍未迅速改善的，24小时缓解率为2%。如果按TIA原来的概念，等上24小时，则延误宝贵的溶栓时间。学者们提出1小时界定TIA。发病1小时仍未缓解，即为脑梗死，应做溶栓治疗。基于上述，学者们提出新的命名：无梗死灶的局限性脑缺血发作（focalischemicattackswithoutinfarction，FIAWI），替代TIA。⑷时间窗90分钟（90分钟内能开

8、始治疗），超过90分钟尽量不做。⑸诱发出血有意识障碍，或CT已显示低密度改变或见到脑沟减少脑回变平提示有脑水肿（可能大块脑梗死），血压高于180mmh