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1、急性胰腺炎的营养支持治疗急性胰腺炎及其分型急性胰腺炎(AP)指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化学性炎症在病理组织学上可分为两型：急性水肿型胰腺炎急性坏死型胰腺炎急性胰腺炎的病情判断AP病情严重程度可根据：1.Ranson评分表2.BalthazarCT分级系统3.Binder并发症评分4.APACHEⅡ评分系统等AP营养支持准则轻至中度AP患者连续达5～7d经口摄入营养素不足,则必须提供营养支持重度AP需要足够的营养支持AP营养支持准则,最关键的仍是循证施治——依据对营养状况的评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患者是否具有营养不良危险或已存在营养不良
2、。若是,则应提供营养支持TPN支持的特点TPN支持的目的在于:1.在胃肠道功能障碍的情况下,提供代谢所需营养素,维持营养状态2.避免对胰腺外分泌的刺激3.预防或纠正营养不良,改善免疫功能TPN的给予途径和配方TPN给予——外周静脉或中心静脉插管途径其选择需视病情、输注量及其组成成分而定需长期、全量补充时以中心静脉途径为宜每日总热量的提供,一般根据患者的静息能量消耗与活动程度,结合疾病每一阶段营养支持的目标而决定。（参考Harris-Benedict公式）一般采用低热量、高氮量的营养配方，热量由葡萄糖和脂肪乳提供肠内营养的特点1.在创伤等危重疾病研究中发现EN优于TPN,有助于维持肠道黏膜屏障的
3、结构和功能、减少细菌易位、改善氮平衡和促进伤口愈合2.EN符合生理,不易发生肝胆并发症,能降低反流及呼吸抑制等危险因素3.EN治疗操作简便安全，费用低廉，并发症少（如PN常见的导管感染及代谢方面的并发症）进行肠内营养途径对AP患者进行EN的工作还在探索中,尚无统一、标准的程序总的来说,在实施EN前,应先了解以下方面：1.有无消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病2.判断患者营养状况及所需营养量进行肠内营养途径1.内镜或X线引导下将鼻空肠营养管放置到Treitz韧带下方2.通过胃造口或手术时细针空肠穿刺将喂养管置入空肠（空肠造口管多用）3.EN给予方式分为：一次投给、间歇性重力滴注和连续性经
4、泵输注进行肠内营养途径4.具体方式应遵循个体化原则：根据患者的年龄、性别、身高、体重及代谢状态,制定营养需求量及实施方案5.应从小剂量开始输注营养物质,包括要素饮食及Gln、Arg、ω-3脂肪酸和维生素、微量元素,同时联合SDD治疗6.SAP时可选择对胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型要素膳进行肠内营养途径SDD是指选择性肠道去污(selectivedigestivedecontamination)方案，由硫酸多黏菌素E、两性霉素B和诺氟沙星组成通过EN途径给予能显著降低SAP患者胰腺坏死组织感染的发生率,降低患者的病死率PN与EN的过渡PN的起始时间：一般在入院或术后48～72h,血压稳定,
5、内环境紊乱纠正后，肠功能恢复前，可酌情选用一旦肠功能恢复，就要早期进行EN，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应PN与EN的相互联系ESPEN、ASPEN和我国对AP患者的营养支持准则中均建议：1）对AP患者的营养支持方式以EN为首选2）最终取决于耐受程度,不能耐受EN者则选用PN3）由于AP,尤其重症患者在疾病早期多伴有明显腹胀或不耐受EN而应用PNPN与EN的相互联系4)较理想方式是在疾病早期以PN联合EN,在病情和治疗等允许的情况下尽早转为EN5)两者并不矛盾,据病情先后有序、灵活运用6）TPN结合EN的综合支持治疗可能更有益营养支持的注意方
6、面1.营养支持过程中，应加强血糖和血脂等的检测。2.SAP时TPN支持的时间应适当延长，可根据Ranson指标进行调整3.在TPN支持配方中,除三大营养物质外,还应注意电解质、微量元素和维生素的加入4.原则上，只要胃肠道功能基本正常，均属于EN的适应症PN治疗的注意方面1.AP急性期患者表现为IGT，IR，应增加脂肪乳用量，减少葡萄糖用量并适当给予Insulin2.AP时，体内氮大量丢失，呈负氮平衡。故营养液中氮含量应较高，但非越高越好3.不宜补充过多热量，按Harris-Benedice公式计算供给即可4.PN治疗期间，每日应适当给予白蛋白以减轻组织水肿，改善脏器功能，加快伤口愈合EN治疗的
7、注意方面1.EN实施前先从空肠造口管给予少量温盐水，改变肠道适应容量2.确认营养管置于空肠且胃肠功能已恢复，肠管不要扭转3.营养液给予应有少到多，浓度由高到低，滴速由慢到快，且温度维持在360C～410C，并注意AP症状是否加重4.如果单纯凭借肠鸣音的有无决定是否开始EN治疗，常导致营养不良。因肠鸣音是肠蠕动的标志，不是肠吸收的标志，无肠鸣音不意味着肠道没有功能。TPN的并发症主要有以下方面：1.
