最新急性早幼粒细胞白血病治疗.教学讲义ppt.ppt

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1、•APL早期死亡率高，报道10~30%，但是临床试验报告的诱导过程中的死亡率并不代表这种病所有患者的实际早期死亡率。降低APL早期死亡仍然是一个艰巨的挑战。•严重出血是APL病人早期死亡的主要原因。•凝血功能异常的发病机制是复杂的，包括弥漫性血管内凝血、原发性纤溶和直接的蛋白水解等。•全反式维甲酸（ATRA）：应该开始用于最早期疑似本病时，无需等待细胞遗传学或分子学确诊。•支持治疗：推荐积极的血液制品支持以维持血小板计数≥30~50X109/L，纤维蛋白原≥150mg/dl。重组活化因子VIIa的作用

2、仍是明确的。•肝素的作用有争议，多数不主张用。•ATRA治疗APL的作用机制为诱导髓系细胞分化，使早幼粒细胞转化为成熟粒细胞，而不是直接杀伤肿瘤细胞。单独应用ATRA45mg/(m2.d)治疗初发APL患者，90%以上患者可在4-5周内获得CR。•Castaigne等采用ATRA25mg/(m2.d)治疗30例APL患者，其中24例获得CR，与一般剂量相比，CR率无明显差异，药代动力学研究表明低剂量下血药浓度并不低于45mg/(m2.d)。•ATRA应用后不会引起骨髓抑制，由于减少了化疗药物对白细胞的

3、破坏，不诱发DIC和严重感染，降低了患者的早期死亡率。•与化疗相比，ATRA治疗过程中输注红细胞、血小板的次数减少，感染和使用抗生素的频率下降。•但是单用ATRA虽可使患者获得CR，可维甲酸综合症的发生率较高，且仍有10%-30%患者复发。•国内外大量研究表明无论对初发、复发以及对维甲酸和常规化疗耐药的APL患者，AS2O3都是相对安全和有效的药物。•AS2O3在血浆或体内的分布与消除相对较快，而且在血浆内不存在蓄积倾向，故每天将AS2O3注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，时间控制在

4、2小时左右，不会造成患者中毒。但是长期使用砷剂在体内累积可并发各种疾病，近年来有报道AS2O3引起浆膜积液、急性肝功能衰竭、溶血性贫血等报道。•单用AS2O3的疗效并不比ATRA高、副作用也多、应用不方便、花费高等，因此初治APL一般不首选砷剂。•维生素C：不少研究认为，维生素C通过降低还原型谷胱甘肽浓度改变细胞清除活性氧能力，对亚砷酸敏感性增强。因此维生素C与亚砷酸联合应用可能提高APL的治疗效果。•维生素K3：临床试验证明，维生素K3与亚砷酸在髓系白血病细胞凋亡方面具有协同作用。•GM-CSF：粒

5、细胞-巨噬细胞集落刺激因子与亚砷酸联合应用能显著增强亚砷酸诱导APL患者细胞的分化作用，从而增强APL患者的疗效。但是否增加高白细胞反应或类维甲酸综合征（分化综合征）？？•ATRA和化疗联用与单独应用ATRA相比，提高了疗效，降低了维甲酸综合症的发生率，使患者长期生存率提高，复发率降低。ATRA+化疗已经成为治疗APL的标准方案。•欧洲APL研究组比较了ATRA+化疗与ATRA治疗后白细胞升高再加化疗的疗效。两组患者CR后均给予2疗程DA方案巩固治疗。结果表明，患者的CR率和早期死亡率无显著性差异，但

6、是2年复发率分别为6%和16%（p=0.04），2年无事件生存率分别为84%和77%（p=0.1），提示在APL治疗早期加用化疗药物可减少复发和不良反应。•Gianni等研究表明：As2O3与ATRA两者协同促进分化作用，两药联合可增强各自诱导细胞分化凋亡的能力；两者没有交叉耐药性,反而可以促进相互之间的敏感性。ATRA与AS2O3联用与单用ATRA或AS2O3相比，获得缓解所需的时间明显缩短。•一个小的但随机的研究表明对未治疗的APL联合用药的益处可能是重要的。联合用药表现出更快的诱导CR率和更彻底

7、的分子学完全缓解率，较单药治疗没有明显的较大的毒性。因此，对不能授受蒽环类药物的患者（如老年或心功能不全的患者），或中-低危APL患者，可以谨慎的多次循环给予ATO加ATRA联合治疗。大样本的试验正在进行。对于大多数患者2个周期ATO单药不足以防止复发。•1如果不能接受或耐受ATRA联合化疗，给予最小剂量的诱导、巩固化疗，包括：•1）心脏功能衰竭•2）治疗相关APL（用蒽环类药物后的）•3）年龄大或体力状态差•4）拒绝化疗•2、对超低危或可能低危患者给予最小剂量的诱导、巩固化疗•3、ATRA联合蒽环类

8、药物为基础的化疗常规诱导治疗后的巩固治疗，如对高危患者。•4、没有白血病细胞生物学依据（其他的细胞遗传学异常，FLT3、CD56、PML亚基）•国内不少单位在用，我们应用三联治疗72例，分化综合征发生少，其他也无明显优势，目前的国外指南不推荐。•[摘要]目的：探讨全反式维甲酸(ATRA)、三氧化二砷(AS2O3)和化疗联合治疗初诊急性早幼粒细胞白血病（APL）的疗效和不良反应。•方法:72例APL患者均采用ATRA、AS2O3和化疗联合治疗，观察其疗效和