最新急性呼吸窘迫综合征石岩已看较好教学讲义ppt课件.ppt

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1、急性呼吸窘迫综合征石岩已看较好急性呼吸窘迫综合征是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。为多种原因所引起的急性肺损伤(AcuteLungInjury，ALI)。1．ALI的诊断指标：①急性发病；②氧合指数PaO２/FiO２<300mmHg；③X线胸片两肺有浸润影；④肺楔压(PAWP)<18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。2．ARDS诊断标准：除PaO２/FiO２<200mmHg外，其余指标与ALI相同。ARDS的临床表现(一)ARDS相应原发病或诱因:吸入中毒气体或摄入某些药物剂量过大，严重病毒性肺炎，吸入胃内容物，心脏复苏后

2、。(二)症状lARDS起病隐匿，症状可在各种原发疾病过程中逐渐出现。l80%在病程24～48h出现；脓毒症并发ARDS时，相关症状在6h以内即可发生。l既往多无肺部疾患。典型症状：1．呼吸困难：呼吸频数>30次/分。2．缺氧：须吸入高浓度氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，为顽固性低氧血症。3．胸部X线：呼吸困难早于胸部X线出现浸润阴影。4．除呼吸困难外，其余呼吸系统症状不多。明显发热、咳嗽和脓性痰提示肺炎而不是ARDS。无喘鸣音和胸膜疼痛。(三)体征：早期无明显呼吸系统体征。后出现吸气“三凹征”，发绀。晚期肺部闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。可合

3、并胸腔积液。3.X线检查：l早期(发病<24h)胸片检查可无异常表现，或仅见肺纹理增多呈网状，边缘模糊，提示有一定的间质性肺水肿改变。l发病1～5天，X线表现以肺实变为主要特征，“磨玻璃样影”。常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带居多，可与心源性肺水肿相区别。鉴别诊断1．心源性肺水肿：*见于急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。*根据病史，病理基础、临床表现，结合X线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。*ARDS急性期，约20％可出现心功能异常。*心源性肺水肿在强心、利尿和扩血管后，如增加吸氧浓度后仍不能纠

4、正低氧血症，需考虑ARDS的可能。2、急性肺栓塞(PE)：*忽然发病，呼吸急促、烦躁不安、咯血、胸痛和紫绀。*血气分析示PaO２和PaCO２均降低。与ARDS相似。*但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓史或肿瘤、心脏病史等，有剧烈的胸痛、发热等症状。*胸部X线或CT可发现典型的锲型阴影。*V/Q核素肺显像、肺动脉造影可诊断肺栓塞。ARDS的治疗处理ARDS应遵循四个原则：1，如是在心肺复苏之后，则需首先稳定心肺功能；2，需迅速鉴别和排除引起急性肺损伤的原因；3，纠正缺氧，机械通气策略；4，肺外器官支持，预防、积极处理各种并发症；避免机械通气引起肺损伤的通气策略

5、：（1）VＴ：大VＴ或高气道压是肺损伤和肺泡内皮屏障损伤的原因。既往：VT10～15ml/kg，对ARDS是不适当的。用6ml/kg可改善血流动力学和减少肺并发症。目前提倡用4～7ml/kg，使PAP低于40～45cmH２O，气道平台压（Pplat）<35cmH2O。（2）PHV(允许性高碳酸血症通气）：*PHV通过减少VＴ或通气频率，进行机械通气，因而可能出现高碳酸血症。PCO2<80mmHg，pH>7.2是可接受的对循环的影响：SVR↓PVR↓PAWP↑CO↑DO2↑禁忌证：近期发生的脑血管意外、脑水肿、颅内高压*机械通气所致的肺损伤与低通气高碳酸血症

6、的相比，前者加重ARDS的肺损伤。（3）PEEP：PEEP应用已20多年，治疗ARDS重要方法，防止肺泡塌陷、增加肺容量、减少肺内分流和改善氧合。*合宜的PEEP对肺有显著的保护作用。*PEEP使肺内气体分布更加均匀。*预防性PEEP并不能预防ARDS的发生。*目标使SaO２>0.9,FiO２<0.6,气道峰压(PAP)<40～45cmH２O。(1)PEEP的二重性：A.PEEP防止呼气末肺泡塌陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高动脉血氧分压；PEEP使胸内压增加，导致静脉回流减少，心输出量降低，加重组织缺氧。*PEEP对循环系统的影响与心脏功能相关。心

7、脏功能较好时，可增加外周静脉毛细血管收缩，保持适当的静脉回心血量与心输出量；但如PEEP过高或心脏功能相对较差，代偿功能有限。*PEEP有其二重性，应用时应保证全身适当氧供应，选择最佳PEEP。(2)最佳PEEP选择：最佳PEEP是指治疗最佳而副作用最小时。最佳PEEP是相对而言的。最佳PEEP应满足以下5个条件：①动脉血氧合最好；②组织氧输送量最多；③导致呼吸机所致肺损伤(VILI)的危险性最小；④肺胸顺应性最好；⑤呼吸功最省。满足上述5项条件的最佳PEEP相当不易。(4)俯卧位机械通气：俯卧位机械通气取得较好的肺气体交换的改变。其改善氧合：ARDS时肺

8、病变区域主要局限于肺背部，俯卧位可以减少局部胸膜腔内压力，在肺背部