最新心力衰竭的诊断与治疗_临床医学_医药卫生_专业资料幻灯片.ppt

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1、心力衰竭的诊断与治疗_临床医学_医药卫生_专业资料心力衰竭的定义心脏结构或功能的异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。----2012ESC收缩/舒张功能，组织器官灌注，回心血量2心力衰竭的分类----经典的按心排出量低排出量性高排出量性按心脏收缩/舒张功能障碍状态收缩功能障碍舒张功能障碍按心功能不全的严重程度----NYHA按心功能障碍的发展过程----ACC/AHA3诱因感染劳累，激动心律失常妊娠、分娩电解质紊乱酸碱失衡治疗不当老龄肥胖病原毒素直接损伤心肌；发热→耗能↑→加重心脏负荷耗能↑→加重心脏负荷耗氧

2、↑；舒缩协调紊乱妊娠后期体循环血量↑→前负荷增加；影响兴奋-收缩偶联洋地黄、β阻滞剂等使用不当；输液过快老龄心肌细胞坏死、凋亡增多心脏负荷增大；心外膜脂肪沉积→充盈障碍种类机制7心脏功能不全时机体的代偿反应8心泵功能代偿机制---心力储备心肌受损、超负荷激活神经-体液调节回心血量↑心肌改建舒张末心室容积↑心肌收缩力↑心搏量↑心率↑心排出量↑×心室重构9神经-体液调节机制激活交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）体液因子变化10交感神经系统兴奋机制心肌受损、超负荷心排出量↓Bp↓压力感受器刺激↓交感兴奋↑容量感受器低灌注缺氧、H+↑化学感受器兴奋↑11交感神经系统与

3、心力衰竭心肌收缩力↑心率↑心脏重塑心脏交感神经过度激活β1受体β2受体α1受体去甲肾上腺素(NE)↑外周血管收缩12交感兴奋的恶化心肌收缩力↑→心肌耗氧↑心率↑→舒张期缩短体循环收缩→前后负荷↑过量的NE→胞内Ca2+→细胞毒性激活RAS持续高水平的NE和AngⅡ→心肌改建外周血管收缩→骨骼肌低灌注→乏力冠脉灌流↓13肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活激活机制：交感兴奋诱发NE激活肾小球旁β1受体血管收缩→肾灌注↓出球小动脉收缩＞入球→近曲小管重吸收↑→远曲小管Na+负荷↓肾素分泌↑1415体液因子与心力衰竭扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善脑钠

4、肽精氨酸加压素(AVP)外周血管收缩后负荷增加心功能失代偿水钠潴留内皮素(ET)心脏重塑心肌细胞肥大增生16心室重塑与心力衰竭表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大心力衰竭的基本机制概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。17心室重构的机制与类型18EF降低和左心室重塑之间的关系SV100EF60%SV100EF40%SV100EF25%SV:收缩期容量;EF:射血分数19心泵功能降低的机制20一、心肌收缩成分减少和排列改变心肌细胞坏死直接：严重心肌缺血、心肌炎、

5、心肌病间接：体液因子的毒性作用(游离Ca、自由基)心肌纤维化，阻碍心肌营养交换心肌细胞凋亡心肌排列改变早起中期晚期肌原纤维增多紊乱减少21二、能量代谢障碍心肌缺血：心肌细胞的肥大超过了毛细血管网的跟进心肌产能障碍：缺血、钙超负荷、自由基→线粒体减少心肌细胞能量转化储存障碍心肌细胞收缩蛋白ATP酶活性↓22三、兴奋-收缩偶联障碍Ca2+瞬变↓收缩力↓主动舒张↓NE耗竭，βAR减敏23四、心肌纤维化与顺应性降低心肌纤维化与心壁增厚纤维化：心梗、心肌炎、心肌改建等→心肌收缩成分减少、室壁受力不均、顺应性↓心壁增厚→顺应性↓心肌顺应性降低—主要影响舒张功能24心泵功能障碍对机体主

6、要影响25一、低排出量综合征心脏泵血功能降低心排出量↓收缩/舒张性↓心室充盈压↑心室舒张末容积↑心率↑26一、低排出量综合征血压变化：急性严重HF→Bp↓→休克血压正常并不意味组织器官灌流量正常！脏器血流重分配交感兴奋→低灌注外周血管和组织适应性改变27二、静脉淤血综合征体循环静脉淤血：右心衰、全心衰肺循环静脉淤血：呼吸困难28正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变29心衰的诊断30症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动

7、后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿31不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥32疑有心衰的非卧床患者诊断检查的推荐C推荐推荐类别a证据水平b对所有患者都考虑做的检查推荐做经胸超声心动图检查，以评估心脏的结构和功能包括舒张功能（4.1.2节）和测定LVEF做出心衰的诊断，协助订治疗计划和监测并获得预后信息。I