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微胶囊造粒技术 一：引言二：什么是微胶囊？三：微胶囊有什么组成？四：微胶囊有什么作用？五：怎么才能制成微胶囊？六：微胶囊怎么起作用？七：微胶囊造粒技术在农产品加工中有什么应用？ 一：引言高新技术在农产品加工领域中的应用决定着一个国家的先进程度和发展水平。在发达国家的农产品加工工业中，90%以上的商品都采用了高新技术。目前国际上广泛应用于农产品领域的高新技术主要有：生物工程技术，速冻技术，真空冷冻干燥技术，超微粉碎技术，冷冻浓缩技术，膜分离技术，微波技术，膨化技术，挤压技术，超临界萃取技术，微电子技术，微胶囊技术，高压加工技术，特征红外干燥技术，新型贮运保鲜技术等。这些高新技术在我国农产品贮藏，保鲜与加工领域都逐步推广，得到广泛运用。 2.壁材（成膜物质）对一种微胶囊产品而言，选择合适的壁材非常重要，不同的壁材在很大程度上决定着产品的物化性质。选择壁材的基本原则是：能与心材相配合但不发生化学反应，能满足食品工业的安全卫生要求，同时还应具备适当的渗透性、吸湿性、溶解性、稳定性等。无机材料和有机材料都可以作为微胶囊的壁材，但目前常用的是高分子材料，包括天然和合成两大类。在食品工业中的应用有：①植物胶：阿拉伯胶、琼脂、藻酸盐、卡拉胶等；②多糖：黄原胶、阿拉伯半乳聚糖、半乳糖干露聚糖和壳聚糖等；③淀粉：玉米淀粉、马铃薯淀粉、交联改性淀粉等；④蛋白质：明胶、玉米蛋白和大豆蛋白等；⑤纤维素：羧甲基纤维素、羧乙基纤维素、二醋酸纤维素、丁基醋酸纤维素等；⑥聚合物：聚乙烯醇、聚苯乙烯和聚丙烯酰胺等；⑦蜡与类脂物：石蜡蜂蜡、硬脂酸和甘油酸酯等。 四：微胶囊的功能1.改变物料的存在状态、质量与体积2.隔离物料间的相互作用，保护敏感性物料3.掩盖不良风味、降低挥发性4.控制释放5.降低食品添加剂的毒副作用 1.微胶囊造粒的步骤形象地说，微胶囊造粒是物质微粒的包衣过程。其过程可分为以下四个步骤：ABCD微胶囊化的基本步骤A心材在介质中分散；B加入壁材；C壁膜沉积；D壁膜固化①将心材分散在微胶囊化的介质中；②再将壁材放入该分散体系中；③通过某一种方法将壁材聚集、沉渍或包敷在已分散的心材周围；④对于形成的不稳定的微胶囊进行化学或物理的方法处理，以达到一定的机械强度。五：微胶囊造粒的步骤及方法 根据微胶囊造粒原理的不同，可将造粒方法归为三类。但这种分类方法并未包括目前的所有方法，而且有些具体方法属于交叉的，因此分类是相对的。2.微胶囊造粒的方法①物理方法包括：喷雾干燥法、喷雾凝冻法、空气悬浮法、真空蒸发沉积法、静电结合法等；②物理化学方法包括：水相分离法、油相分离法、挤压法、囊心交换法、熔化分散法、复相乳液法等；③化学方法包括：界面聚合法、原位聚合法、分子包囊法和辐射包囊法等。 喷雾微胶囊造粒的原理调制由芯材和壁材组成的胶囊化溶液（又称为初始溶液），使芯材分散在己液化的壁材中混合均匀，并将此混合物经雾化器雾化成小液滴，此小液滴的基本要求是壁材必需包裹住芯材（即已形成湿微胶囊）。然后，在喷雾干操室内使之与热气流直接接触，使溶解壁材的溶剂瞬间蒸发除去，促使壁膜的形成与固化，最终形成一种颗粒粉末状的微胶囊产品。一：喷雾干燥法 优缺点：（1）优点①适于热敏性物料的造粒，因为物料表面的水分蒸发带走热量，使得物料温度始终较低；②工艺简单，可实现连续化操作，生产能力大；（2）缺点①包裹率低，芯材可能附着在颗粒的表面；②设备造价高，耗能大。喷雾干燥能耗较大，一般情况下，热效率为30%~50%，若要提高效率，可在不影响产品质量的前提下，尽量提高进风温度以及利用排风的温度预热进风。 二：喷雾凝冻法（冷喷技术）1、基本原理将壁材加热至熔融的液体状态，加入芯材调成胶囊化熔融液并混合均匀，然后使用雾化器形成熔融状微胶囊细颗粒，通过冷凝的方法使壁材固化成固体颗粒。2、冷喷技术（喷雾冻凝法）与喷雾干燥法的比较（1）相似之处都是将芯材分散于液化的壁材中，利用喷雾法进行造粒并借助外界条件使胶囊化微粒壁膜固化。（2）不同之处①壁材液化方法不同，喷雾干燥法是溶解于某种溶剂形成溶液，而喷雾凝冻法是加热成熔融的液体状；②胶囊化微粒壁膜的固化手段不同，喷雾干燥法是利用加热手段使溶解壁材的溶剂蒸发去除从而使壁膜固化，而喷雾凝冻法是借助冷却或冷冻方法使熔融状的壁膜固定。 三：空气悬浮法原理：当空气气流速度u界于临界流态化速度umf和悬浮速度ut之间时，固体芯材颗粒在流化床所产生的湍动空气流中剧烈翻滚运动，这时往这些作悬浮运动的芯材颗粒外表面喷射预先调制好的壁材溶液使芯材表画湿润(即包囊)。之后，芯材表面的成膜溶液逐渐被空气流所干燥，(若采用加热空气则有助于加速囊膜的干燥)，形成了一定厚度的薄膜，从而完成芯材的包囊与固化过程。 四：分子包囊法原理：分子包囊法又叫包接络合法。利用环糊精做壁材，圆台形，亲水基团在外，中心为疏基团，中间的非极性腔可与许多物质形成包接络合物，包住芯材。芯材含量6-15%，在口腔的温度、湿度下芯材易释放。成本低，芯材为非极性。 五：辐射包裹法原理：以聚乙烯醇或明胶为壁材，利用γ-射线、x-射线或电子束进行辐射后使壁材在乳浊液状态发生交联，形成微胶囊，然后将微胶囊浸泡于芯材水溶液中吸收芯材，待干燥后成为微胶囊。 六：微胶囊的释放释放方法（1）即刻释放可以采用机械方法（如加压、揉破、毁形或摩擦）、加热下燃烧或融化方法以及采用化学方法（如酶的作用、溶剂及水的溶解、萃取等）。在芯材中掺入膨胀剂或应用放电或磁力的电磁方法也可使即刻释放。（2）逐渐释放在环境中芯材缓慢释放出来，一般不需要外加条件。医药、化肥等一般常要求缓慢释放，以提高作用效果。 释放机理：（1）活性芯材物质通过囊壁膜的扩散释放。芯材通过囊壁膜上的微孔、裂缝或者半透膜进行扩散出来。（2）用外压或内压使囊壁膜破裂释放出芯材。（3）浸渍或加热等方法使囊壁膜溶解或降解而释放出芯材。这种释放机理对食品工业来说，在许多方面能发挥较好的作用。如对一些用在焙烤食品中的微胶囊化香料或者酸味剂来说，就是利用在一定温度下囊壁的熔化而释放出芯材来发挥作用。另外，对于一些本身具有异味的营养物质来说，需制成在口中溶解而能在肠胃中溶解吸收的胶囊产品，要靠肠胃中的酶溶解囊壁而释放芯材。 七:微胶囊造粒技术在农产品加工中的应用维生素微胶囊维生素C在食品工业中得到广泛应用，如在肉类食品中加入维生素C可以保持肉类色泽鲜红及防止亚硝胺生成，在果蔬加工过程中可防止氧化褐变，在鱼类冷冻前用维生素C处理可延长保存期，防止和减少三甲胺氧化物的产生。此外，维生素C还可以作食品保鲜剂等等。但是，维生素C在食品加工过程中受温度、湿度影响而分解的情况是很严重的，如在100℃下2h和24h的残存率为60%和37%，在常温下库存30天和60天后残存率分为为60%和25%。微胶囊化对稳定维生素C有极佳的作用，如在食品含水量为15%，温度85-95℃条件下，维生素C微胶囊的保存率在95%以上，而在同样条件下对照组维生素C保存率仅42-49%。维生素A、维生素D有令人不愉快的气味和味道，并在消化过程中易被胃液破坏，通常使用乙基纤维素或邻苯二甲酸纤维素这类不溶于酸的壁材制成肠溶微胶囊，以利人体对维生素A、D和钙质的吸收。1：在营养强化剂中的应用 酸味剂微胶囊酸味剂有增加风味、延长保质期的作用，但有时酸味剂会与食品中的某些成分发生化学作用，使食品的风味损失、色素分解、淀粉食品的货架期缩短。茶叶中加入酸味剂后会与茶叶中的单宁起反应，并使茶叶褪色。将酸味剂制成微胶囊，使其与食品中其它成分隔离，对酸敏感的成分便可不受其影响。酸味剂的微胶囊通常采用氧化油脂、脂肪酸等蜡质材料为壁材，在食品加工的后期加入食品中，微胶囊受热时才释放。氨基酸微胶囊氨基酸产品往往带有些特殊的气味，直接添加到食品中会影响食品的风味，而且氨基酸还会与食品中含有的还原糖发生美拉德反应，使食品颜色变深，这一现象在某些食品中是不希望发生的，因此，需要把氨基酸微胶囊化。2：在食品添加剂中的应用 防腐剂微胶囊食品防腐剂微胶囊化可以达到缓释、延长防腐作用时间、减小对人毒性的目的。如山梨酸的酸性对食品性能会有影响，而且长期暴露在空气中易于氧化变色。采用硬化油脂为壁材形成微胶囊后，既可避免山梨酸与食品直接接触，又可利用微胶囊的缓释作用，缓慢释放出防腐剂起到杀菌作用。又如乙醇在低pH值条件下，即使量很低也有很好的防腐效果。例如6%浓度的乙醇配合乳酸、磷酸等和一种天然物质相互间的协同作用可以起到与70%浓度乙醇或3%浓度过氧化氢相同的防腐杀菌效果。将这些物质微胶囊化，附在食品包装内，其缓慢释放的蒸汽有很好的杀菌作用，而且对人体无任何毒害作用。3：在饮料工业中的应用微胶囊技术与饮料工艺结合，制造微胶囊复合果蔬饮料。产品具有叶酸，蛋白质，维生素，钙等营养成分。产品具有色泽明快，风味独特，营养丰富，稳定性极佳等特点。 4：在乳制品中的应用乳制品中添加的营养物质具有不愉快的气味，其性质不稳定易分解，影响产品质量。将这些添加物通过微胶囊技术爆麦可增强产品的稳定性，使产品具有独特的风味，无异味，不结块，泡沫均匀细腻冲调性好，保质期长。利用此法制成的产品有果味奶粉（包埋调味剂），姜汁奶粉包埋姜汁，保护姜汁香辛成分），可乐奶粉（包埋香精，可乐膏剂以及磷酸），发泡奶粉（包埋柠檬酸）等5：在糖果中的应用微胶囊技术可应用于糖果的调色，调香，调味以及糖果的营养强化和品质改善。糖果生产中的天然使用色素，香精，营养强化剂等物质极易分解，利用喷雾干燥等方法将其微胶囊化以确定产品质量的稳定。常用的壁材有水溶性食用胶，环状糊精，纤维素衍生物，明胶，酪蛋白等物质，用此法生产的糖果颜色鲜亮持久，产品或假期长。 6：在稻米加工中的应用Β-胡罗卜素因具有维生素A活性而引起人们极大兴趣。美国癌症研究所经过研究证实，β-胡萝卜素是一种良好的自由基清除剂和捕集剂现已作为预防及治疗恶性肿瘤的药品。由于β-胡萝卜素对光和氧气十分敏感，难溶于水，因而使其在大米强化应用方面受到限制。将其进行微胶囊化处理，增强氧化稳定性，延长色素的保存期，即可应用于大米的强化，着色。此外用二价铁对大米进行营养强化时，可催化氧化酸败的进行，同时具有不良的味道，将二价铁微胶囊化后添加即可防止其与氧气的接触，又可掩蔽其异味。美国用硬脂酸包埋硫酸亚铁和抗坏血酸获得的微胶囊化铁，对热，氧气和光有较好的稳定性。 谢谢 SSC：巴塞罗那宣言2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。 SurvivingSepsisCampaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南；2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可；2008年更新；2012年在休斯敦美国重症监护医学学会上，欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订。 国内指南2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”，对国内儿科医师具有积极指导意义；2015年基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。 国内指南脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍； 复习脓毒症感染全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS至少出现下列四项标准中的两项其中一项必须包括体温或白细胞计数异常1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃2.WBC：白细胞计数升高或下降或未成熟嗜中性粒细>0.103.心率：心动过速2个标准差，或持续性增快>0.5~4.0h；<1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h4.呼吸：呼吸频率增快2个标准差，或需要机械通气 SIRS 诊断脓毒症的意义提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高）提示感染的严重性（重症感染）--如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引起的脓毒症预后是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视--查找病因 病理生理修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎症反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，致组织灌注不足、氧输送降低，随之出现休克、MODS。 病理生理在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克晚期和失代偿的表现。 脓毒性休克诊断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。2012年严重脓毒症／脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表1 脓毒性休克诊断感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标：体温变化：发热（肛温>38.5℃）或低体温（肛温<35℃）心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉炎性指标：白细胞增多（>12×109/L），白细胞减少（<4×109/L），白细胞计数正常，未成熟白细胞>10％血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学指标：低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3)器官功能障碍指标：低氧血症：Pa02／Fi02＜300mmHg急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标） 脓毒性休克诊断表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标）凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60s肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：血小板<100×109/L高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/d1)组织低灌注表现：高乳酸血症(乳酸>lmmol／L)CRT延长(≥3s)或花斑脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍 脓毒性休克诊断表3（不同年龄儿童低血压标准）年龄收缩压（mmHg）≤1个月＜60＞1个月～1岁＜70＞1～9岁＜[70+(2×岁)]≥10岁＜60注：取第5百分位 脓毒性休克诊断脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断。1.低血压：血压＜该年龄组第5百分位，或收缩压＜该年龄组正常值2个标准差以下。2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5mg／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。 病理生理3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表2。(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。 脓毒性休克诊断表2（各年龄组儿童心率变量）年龄组心率（次/min）心动过速心动过缓≤1周＞180＜100＞1周～1个月＞180＜100＞1个月～1岁＞180＜90＞1～6岁＞140＜60＞6～12岁＞130＜60＞12～18岁＞110＜60 病理生理(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷惊厥。(5)液体复苏后尿量仍<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸>2mmol／L。 脓毒性休克分期1．代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2．失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。 休克分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见表4 脓毒性休克诊断表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）特征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间（s）≤2＞2外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有 治疗(一)初期复苏治疗目标脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT≤2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)，意识状态正常。 治疗如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 治疗(二)呼吸、循环支持为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C)。1．呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。 治疗2．循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。(1)液体治疗：①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0．9％氯化钠)20ml／kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，5～10min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml／kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达40—60ml／kg。 治疗如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min内输入。 治疗液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。 治疗脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。 治疗②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8h内输液速度5—10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH>7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 治疗(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量[5～9ug／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量[10～20ug／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug／(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 治疗③肾上腺素：小剂量[0.05～0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。较大输注剂量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05～1.0ug／(kg·min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25～50ug／kg(静脉注射，>10min)，然后维持量O.25～1.00ug／(kg·min)静脉输注。⑥硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.5～8.0ug／(kg·min)，应从小剂量开始，避光使用。 治疗血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。 治疗(三)积极抗感染治疗诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。 治疗(四)肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg／(m2·d)，维持剂量3～5mg／(kg·d)，最大剂量可至50mg／(kg-d)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼龙1～2mg／(kg·d)，分2～3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。 治疗(五)控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmol／L(180mg／d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05～0.10U／(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol／L。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25％葡萄糖2～4ml／kg静脉输注，并注意血糖检测。 治疗(六)连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗(CBP)；①AKIⅡ期；②脓毒症至少合并一个器官功能不全时；③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10％。 治疗(七)抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。 治疗(八)体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。 治疗(九)其他1．血液制品：若红细胞压积(HCT)<30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持100g／L以上。当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值>70g／L即可。血小板<10×109／L(没有明显出血)或血小板<20×109／L(伴明显出血)，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板(≥50×109／L)。2．丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。 治疗3．镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。4．营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。