2020年秋季开学学生健康状况自查表.doc

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1、2020年秋季开学学生健康状况自查表为落实校园疫情防控，根据《中华人民共和国传染病防治法》及国家相关法律法规，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。所属学校：所属班级：体温：℃姓名　性别　身份证号码　家庭住址　手机号码　开学后您的上下学出行方式？（请在对应空格里面打√）步行　电动车（家长接送）　私家车（家长接送）是否需要定制公交　后您的午餐地点？（请在对应空格里面打√）学校　家庭　其他　14天内您有没有如下症状？（请在对应空格里面打√）发热　干咳　乏力　鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，请注明：　14天内您的活动情况（请在对应空格里面

2、打√）居家或仅在本市活动　是否到过武汉或湖北其它地区　是否到过省外其它地区　是否到过省内其它地市　是否到过国外　备注（无特殊情况不填写）到达地点：到达地点：到达地点：到达地点：　返回时间：返回时间：返回时间：返回时间：14天内您是否接触过以下哪些地区来的人员？（请在对应空格里面打√）湖北或武汉　省内其它地市　省外　国外　都没有　备注（与您的关系）具体城市名称　具体城市名称　具体城市名称　具体城市名称　　14天内您是否接触过以下情况的人员？（请在对应空格里面打√）14天内您是否接触过新冠肺炎患者是具体情况：否14天内您是否接触过有发热或呼吸道症状的患者是具体情况：否14天内

3、您所居住社区是否曾报告有新冠肺炎病例是具体情况：否14天内您的家庭成员是否出现1例或以上发热和呼吸道症状病例是具体情况：否您是否曾接受新型冠状病毒核酸检测、肺部CT是　核酸检测阳性　肺部CT异常　否　核酸检测阴性　肺部CT正常　承诺书本人承诺，在疫情期间，不在上学放学途中进入除家庭和学校外的其他场所、不与除家庭和学校人员之外的其他人员接触。如有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状不进入校园学习，并及时报告学校。以上信息均为如实填写，若有隐瞒造成不良后果将自愿承担相关法律责任。家长签名：学生签名：日期：年月日