大学生健康状况调查表.doc

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1、大学生健康状况调查表填表说明：这份问卷是要了解您对自己的健康状况及日常活动的感觉如何，所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请您根据您最近健康状况在最适合自己情况处打一个√，谢谢您的合作！A、个人信息姓名：性别年龄：系别：专业入学年份：联系方式：B、目前健康状况：1.总体来讲，您的健康状况是：非常好（　　）　　　　　没好（　　）　　一般（　　）　　　　　差（　　　）2.你的体形是：正常（）偏瘦（）偏胖（）3.您过去一段时间感到疲劳的程度：无疲劳（　　）　　　　稍微

2、疲劳（　　）很疲劳（　　）　　　非常疲劳（　　　）4.同一年前相比，您的体重是：增加（　　）　　　　基本不变（　　）　　　　下降（　　）　　　　不清楚（　　　）5.在近一年内，你曾试图减过体重吗？否（　　　）　　是（　　　）6.您近半年内测过血压吗？未测（　　　）　　测过（　　　）7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？否（　　　）　　是（　　　）8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？否（　　　）　　是（　　　）9.家族史：高血压　冠心病　糖尿病　高血脂症　脑卒中　肥胖　癌症其它父　　（　）　（　）　（　）　（　）　　（　）

3、　（　）　（　）　　　（　）母　　（　）　（　）　（　）　（　）　　（　）　（　）　（　）　　　（　）C、饮食与运动饮食结构：１.每日主副食结构：主食为主（　　）　　主副食各半（　　）　　主食为辅（　　）　　副食为主（　　）２．豆腐与豆制品摄入量：每天吃（　　）　　　　经常吃（　　）　　　　偶尔吃（　　）　　　不吃（　　　）３．奶与奶制品摄入量：每天吃（　　）　　　　经常吃（　　）　　　　偶尔吃（　　）　　　不吃（　　　）４．平均每天吃蔬菜：≥８两（　　）　　　５－７两（　　）　　　２－４两（　　）　　　﹤２两（　　）5.

4、平均每天吃水果：≥５个（　　）　　　　２个（　　）　　　　１个（　　）　　　　不吃（　　）6.平均每天吃鸡蛋：≥３个（　　）　　　　２个（　　）　　　　１个（　　）　　　　﹤１个（　　）7.平均每天吃鱼和肉：≥８两（　　）　　　５－７两（　　）　　　２－４两（　　）　　　﹤１两（　　）8.每人每月植物油消费量：﹥４斤（　　）　　　３－４斤（　　）　　　２－３斤（　　）　　　﹤２斤（　　）9.每人每月食盐消费量：≥８两（　　）　　　６－７两（　　）　　４－５两（　　）　　　﹤４两（　　）１０.您常吃早餐吗？每天（　　）　　　

5、　　经常（　　）　　　　偶尔（　　）　　　　不吃（　　）11.你通常一日吃几餐？两餐（　　）　　　　三餐（　　）　　　　四餐（　　）　　　五餐以上（　　）12.你是否经常会暴饮暴食？每天（　　）　　　　　经常（　　）　　　偶尔（　　）没有（）13.你是否会挑食、偏食?每天（　　）　　　　　经常（　　）　　　偶尔（　　）没有（）14.你是否吃得过咸?是（）否()体力活动及锻炼：1.工作或日常生活中（８小时）坐着的时间：几乎全部（　　）　多于４小时（　　）　　少于４小时（　　）　　几乎没有（　　）2.近距离（３公里以内）外出，

6、您习惯的方式是：步行（　　）　　骑自行车（　　）　　乘车（　　）　　　很少外出（　　）3.日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：经常（　　）　　　　　有时（　　）　　　　　很少（　　）　　　　　没有（　　）4.您参加体育锻炼吗？如参加，锻炼的类型为：散步（　　）　跑步（　　）　　自行车（　　）　舞蹈或太极拳（　　）　上下楼梯（　　）球类（　　）　游泳（　　）　　其他（　　）　无（　　）5.您平均每周锻炼的次数是：≤２次（　　）　　　　　３－４次（　　）　　　　　　≥５次（　　）6.平均每次锻炼的时间为多少分钟：≤２０（　）　　

7、　２１－４０（　）　　　４１－６０（　）　　　﹥６０（　）D、行为习惯吸烟情况：１.是否吸烟：经常（　　）　　　　　偶尔（　　）　　　　　很少（　　）　　　　　从无（　　　）2.有无被动吸烟：否（　　）　　　　　　是（　　）　　　　　偶吸（　　）　　　　　已戒（　　　）3.每日吸烟支数：１－５支（　　）　６－１０支（　　）　１１－２０支（　　）　２０支以上（　　）4.吸烟年数：１年内（　　）　　１－５年（　　）　６－１０年（　　）　　　１１年以上（　　）饮酒情况：1.是否经常饮酒：是（　　）　　　　　　否（　　）　　　　　

8、很少（　　）　　　　　已戒（　　　）2.主要饮酒种类：白酒（　　）　　　　　啤酒（　　）　　　　果酒（　　）　　　　　　其他（　　）精神和睡眠状况：1．在过去一个月时间里，您精力充沛吗？大部分时间（　　）　比较多时间（　　）　小部分时间（　　）　没有此感觉（　　）2.在过去一个月时间里，您生活得充实吗？