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时间：2020-04-03
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1、小学201学年第学期学生身体健康状况调查表年级（）班姓名由于学校每天都要进行大课间活动和体育课教学，为了您孩子身体的健康和避免出现不必要的伤害，现对您孩子的身体状况作以下调查。请贵家长配合学校工作，认真细致做好以下调查。有特殊情况及时向老师反映，如隐瞒身体状况，家长自行承担后果。调查内容在适当的选项中打（√）是否有心脏病是（）否（）是否患有癫痫是（）否（）是否患有哮喘是（）否（）肾脏功能是否正常是（）否（）是否患有其它疾病是（）否（）能否上体育课、大课间或参加体育锻炼能（）不能（）不能参加的原因家长签名：日期：-----------小学201年月日
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