学生体质健康状况调查表.docx

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1、2018-2019学年香洲区珠海新世纪学校（园）学生体质状况调查表尊敬的家长：为了确保您的孩子在校（园）学习期间健康成长，学校（幼儿园）需要全面了解学生体质状况，建立学生健康档案，以便于加强学校配合，科学合理地安排各项教学活动，现进行学生体质调查，请您务必如实填写。如有特殊疾患，请随附区级以上的医院诊断证明，和调查表一并提供给班主任。班级姓名性别出生年月家庭详细地址学生体质健康情况（在括号里打√）①健康【（）】②【特殊体质（）请您填写下表——（特殊体质登记表）】特殊体质登记表（在空格里打√或文字描述）相关内容是否医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生是否有相关建议是否为特异体

2、质（如过敏等）是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、严重贫血性疾病和出血性疾病）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎）是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤精神障碍、精神分裂症等）是否有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等是否患有传染病（肺结核、急慢性肝炎等）是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病监护人要求不能参加何种活动学生需要急送医时，是否有指定医院？如有

3、，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校（幼儿园），由学校（幼儿园）决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话其他联系方式监护人其他联系人注：1.联系号码务必真实有效，如有改动请及时告知班主任；2.所填信息学校予以保密；3.如学生就学期间有重大身体状况变化或身体不适情况的，请家长主动把孩子的情况告诉班主任。（我承诺：以上所填写的各项信息、内容真实有效，如有虚假或漏报，由此引发的后果由本人承担责任。在校（园）期间，孩子体质状况信息若有变化，会及时告知班主任。）请家长抄写一遍上面

4、括号内容：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________学生家长（监护人）签名：填报时间：______年___月___日珠海新世纪学校二0一八年九月三日