最新实践之病史采集教学讲义PPT课件.ppt

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1、实践之病史采集发热简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问a．体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b．鼻塞性质和鼻分泌物情况。c．发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2．诊疗经过a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二）其他相关病史1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、诊断 急性上呼吸道感染简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。（一）现病史    1．根据主诉及相关病史询问 

2、    a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。     b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。     c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？     d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。    2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？ b．治疗情况如何？（二）其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛腹痛简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容    （一）现病史     1

3、．根据主诉及相关鉴别诊断询问      a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。      b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。      c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。      d、有无类似发作史。2．诊疗经过a．是否到医院看过？b．诊疗经过如何？（二）其他相关病史 1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇科病史。    二、诊断    急性阑尾炎关节痛简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。    一、问诊内容    （一）现病史

4、     1．根据主诉及相关鉴别询问。      a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。      b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。      c．发病前上呼吸道感染病史。      d．小关节有无肿胀和晨僵。      e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。     2．诊疗经过      a．是否到医院看过？做过哪些检查？      b．治疗情况如何？     （二）相关病史     1．药物过敏史。     2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。     二、诊断     风湿性关节炎水肿

5、简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。一、问诊内容（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2．诊疗经过⑴是否到医院看过？做过哪些检查？⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断 急性肾小球肾炎呼吸困难简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 

6、⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史 1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘咳嗽与咳痰简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。一、问诊内容（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。 ⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 ⑶每次发作诱因，是否伴有发

7、热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 ⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊断支气管扩张症咯血简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问  ⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。⑶伴随症状